肾功能不全患者抗菌药物用药干预及分析

吴巧稚，王怡

(江苏省省级机关医院药学部，江苏 南京 210000)

肾功能不全(Renal dysfunction)是由多种原因引起的肾小球破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征[1]。肾功能不全时，由于肾小球滤过率减少、肾小管分泌减少、肾小管重吸收增加及肾血流量减少等原因，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，导致药物在体内蓄积，产生毒副反应[2-3]。有资料显示我国肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40%，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍[4]。因此重视肾功能不全时药物的合理使用，保证疗效的同时，确保患者用药安全具有重要意义。

1 对象与方法

1.1对象收集2015年1～12月在江苏省省级机关医院住院患者临床资料，选择符合以下条件的患者：① 住院期间至少进行过一次血肌酐(Scr)检测，且至少有一次的肾小球滤过率(GFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1；② 排除接受血液透析的肾衰竭患者。

1.2方法收集患者性别、年龄、Scr、临床诊断、住院期间全部用药医嘱等信息，通过Scr计算患者肾小球滤过率(eGFR)，评估患者肾功能情况，依据药品说明书及其他权威资料判断患者用药合理性。

我院Scr由肌氨酸氧化酶法(简称酶法)进行检测，应用罗氏 Modular P-800 全自动生化分析仪，通过Scr估算eGFR，选择同位素稀释质谱法-简化肾脏病膳食改善(IDMS-MDRD)公式进行计算[5]：

eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]=175×[Scr(μmol·L-1)×0.011312]-1.154×(年龄)-0.203(女性×0.742)

依据国家食品药品监督管理局核准的药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知(化学和生物制品卷)》2010年版、《中国药师医师临床用药指南》第1版形成江苏省省级机关医院现有药物的《肾功能不全药物选用手册》，参照手册评估医嘱合理性，与医师讨论并决定药物选择及剂量使用。本研究经江苏省省级机关医院伦理委员会批准同意。

1.3统计学方法应用SPSS 17.0和 EXCEL2007 进行统计分析。采用独立样本t检验对患者年龄进行分析，计算患者用药品种数、各类抗菌药物使用构成比等。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1入组患者基本情况2015年呼吸科累计住院505例，符合入选标准83例，占全部住院人数16.4%，其中男性51例(占61.4%)，女性32例(占38.6%)，男性年龄(82.0±7.2)岁，女性年龄(81.3±7.6)岁，男女年龄差异无统计学意义(t=0.075,P=0.075)。入组患者人均用药18种，男、女情况类似，其中男性用药数量最多的患者累计用药37种，女性用药数量最多的患者累计用药34种。

2.2入组患者抗菌药物使用情况作为呼吸科临床药师，对肾功能不全患者的药学服务会重点关注其抗菌药物使用情况。入组患者共使用16种抗菌药物，其中男性共使用15种，使用15种，表1可见使用频次最多的抗菌药物依次为莫西沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素、替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松等。氟喹诺酮类的总用药次数为60例次，占所有抗菌药物使用例次的34.9%，其次为青霉素类45例次(占26.2%)，头孢菌素类40例次(占23.3%)和大环内酯类18例次(占10.5%)。见表1。

2.3医嘱不合理情况及药师干预多数情况下，病区查房中会及时与医师沟通肾功能不全患者的用药，尽可能直接选用合理的药物及剂量。表1中使用频次较多的莫西沙星、阿奇霉素、头孢曲松，在肾功能不全时无需调整剂量，可常规剂量给药。其余药物均需依据患者肾功能情况调整给药剂量。本研究总计对25例患者抗菌药物使用进行干预，占入组患者的30.1%，干预的药物有8种25例次，主要为药物给药剂量不合理，具体干预情况见表2。

3 讨论

3.1肾功能评估公式的选择如何正确评估肾功能，正确计算给药剂量，是对肾功能不全患者药学监护的前提。GFR是评价肾功能的主要指标，GFR可以直接测定，如通过菊粉、放射性核素标记物以及非放射性标记的造影剂等外源性物质，这些方法准确度高，但操作复杂、费用高，限制了在临床上推广；目前临床上应用最广泛的仍然是测定血肌酐，通过公式计算GFR，常见的公式主要有Cockcoft-Gault公式(C-G公式)和MDRD公式。

表1 入组患者抗菌药物使用情况

C-G公式产生于1973年，由Cockcoft等人根据试验数据推导而来，该公式未考虑身高、体表面积及肾小管对肌酐的清除作用，当患者存在营养不良、进行性肾衰竭、肝脏疾病、肥胖、病情恶化、肾功能不稳定、高龄等因素时，无法真实反应实际GFR[6]。MDRD公式产生于1999年，该公式考虑了体表面积、种族等相关因素，多年来几经修订，2005年形成了目前全球广泛使用的简化版MDRD 公式。如今美国有超过92%的实验室在使用MDRD研究方程计算GFR[7]。同时有研究发现，对于慢性肾功能不全的老年患者、肥胖患者以及GFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1的患者，MDRD公式能更精确的反映其肾功能[8]。因此对慢性肾功能不全的老年患者，使用MDRD公式比C-G公式更为适合[9]。

简化MDRD方程、中国人MDRD方程的血肌酐测量方法均为苦味酸法，而我院血肌酐测量方法为酶法，因此参考资料后选择校准至酶法的IDMS-MDRD公式对GFR进行估算[5]。

3.2肾功能不全患者抗菌药物的选用肾功能不全时，抗菌药物剂量调整主要有以下3种情况：①无需调整剂量，如本研究中使用频率较高的莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松。莫西沙星有约25%经胆道排泄，在肾功能受损患者，其药代动力学无明显改变；阿奇霉素有50%以上的给药量以原型经胆道排泄；头孢曲松有40%～50%经胆道排泄。上面几种药物的共同特点为肝肾双通道排泄，且自胆道随粪便排泄量大，对肾功能受损患者有较好的代偿作用，因此可无需调整剂量[10]。②需适当调整剂量，绝大部分药物如本研究中使用频率较高的左氧氟沙星、替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦等。此类药物主要排泄途径为肾脏，一般无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性。③尽量避免使用或确有应用指征时在血药浓度监测下减量使用，如本研究中用到的头孢硫脒、丁胺卡那霉素、万古霉素等。具体归纳见表3。

3.3肾功能不全患者合理用药思考研究中发现绝大多数医师遇到临床上血肌酐超上限的患者用药时都会比较谨慎，但很少有医师会使用相关医学软件计算患者GFR，并参照权威资料为患者选择药物及其剂量，医师普遍反映对血Scr较高的患者治疗上经常会有束手无策的感觉。作为病区临床药师，应主动承担起为医师解决用药困惑的重任，为此经过与医师磨合及实践，总结出以下几点经验：①制订《肾功能不全药物选用手册》并印发后派于各病区供医师随时参考；②利用医院检验信息系统(LIS)了解所在病区患者肾功能情况，对肾功能不全患者利用医嘱信息系统(HIS)及时审核其医嘱，针对医嘱可能存在的问题查房中与医师进行沟通，这个过程中不仅要加强临床药师的审核干预能力，同时应加强计算机对肾功能不全患者不合理用药自动提示和警示系统的开发[11]；③临床药师自身需对所在病区常规用药肾功能不全剂量调整做到心中有数，查房过程中能准确给出药物选用建议及依据；④临床药师对肾功能不全患者住院期间进行全程药学监护[12-13]，对不得不使用但有一定肾毒性或治疗窗较窄的药物开展血药浓度监测；⑤临床药师将所在科室常用药物进行归纳总结，以简洁的方式为医师进行肾功能不全药物选用的知识培训。综上所述，通过LIS血肌酐查询→肾功能评估→HIS医嘱审核→用药干预等一系列标准操作流程，从而最大程度保障肾功能不全患者的用药安全。

表2 常见医嘱不合理情况干预示例

表3 肾功能不全时抗菌药物剂量调整

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