牙线牵引辅助技术在内镜黏膜下剥离早期直肠癌及癌前病变中的应用研究

（湖北省肿瘤医院 内镜科，湖北 武汉 430079）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）不受病变部位及大小限制，完整切除率高，患者创伤小、恢复快，目前已成为早期结直肠癌及癌前病变安全有效的治疗方法[1-3]。由于ESD技术相对困难，操作时间长，存在出血、穿孔、狭窄和术后感染等并发症，结直肠ESD并没有得到广泛的推广和应用，尤其是直肠病变，局部由直肠动脉和肛周动脉双重供血，行ESD治疗时极易发生出血，影响操作视野，延迟手术时间，增加并发症的发生率。因此，直肠ESD治疗时手术视野暴露尤为重要。本研究采用体外牙线牵引辅助直肠ESD治疗，目的是为了更好地暴露病灶黏膜下层手术视野，减少术中出血，缩短手术时间，提高直肠ESD安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

ESD手术适应证参照《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》中对早期结直肠癌及癌前病变的定义[4]，选取2014年9月-2017年6月于湖北省肿瘤医院内镜科经肠镜或病理活检提示为早期直肠癌及癌前病变患者57例（均为单发），采用随机数字表法进行分组，其中28例采用体外牙线牵引辅助ESD治疗（牵引组），另外29例行常规ESD治疗（常规组）。以上病例均由同一位医师完成。患者术前告知手术风险，常规签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核批准。两组患者在性别构成、平均年龄、病灶大小、病灶形态[隆起型和侧向发育型（laterally spreading tumor，LST），侧向发育型又分为颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-granular type，LST-G）及非颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-nongranular type，LST-NG）]方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 主要器械

ERBE ICC 200 D高频电切装置及APC 300氩离子凝固器；Olympus CV-260 SL具备窄带成像（narrow band imaging，NBI）及高清放大功能主机；Olympus GIF-Q260 J型胃镜及CF-H260AI型肠镜；Olympus EU-ME1内镜超声系统；Olympus CO2气泵；Olympus NM-4L-1注射针、KD-650U刀（Dual knife）、KD-612U刀（IT knife nano）；Olympus HX-110UR型 及HX-110QR型夹子装置本体、Olympus HX-600-135止血夹，Olympus D-201-13404透明帽。黏膜下注射液体为肾上腺素+亚甲蓝+甘油果糖混合液[5]。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 内镜治疗

1.3.1 术前准备 术前经普通肠镜常规检查发现直肠早癌及癌前病变病例，均需通过色素内镜或内镜NBI评估范围，并结合放大内镜进行国际结直肠内镜分型（narrow-band imaging international colorectal endoscopi classification，NICE）[6]。术前常规行血液、胸片、心电图和腹盆腔CT等相关检查，排除手术禁忌。术前常规服用抗血小板和/或抗凝药物者，于术前3～5 d停药，术后3～5 d恢复使用相关药物。术前1天禁食，手术当天口服聚乙二醇电解质散剂2袋+2 000 ml水，至排出清水样便。术前1分钟山莨菪碱10 mg肌肉注射。

1.3.2 手术及方法 NBI及染色放大内镜确定病灶范围，黏膜下多点注射含有肾上腺素及亚甲蓝的甘油果糖混合液，使病灶抬举明显。距病灶边缘外侧5 mm处Dual刀切开黏膜，显露并分离黏膜下层。随后常规组按照常规ESD操作流程完成剥离，牵引组退出内镜，于活检孔道置入夹子主体，体外打开钛夹，将牙线系于钛夹一侧夹闭根部，回拉钛夹至透明帽中，再次进镜至病灶处将带线钛夹固定于切开后病灶边缘，体外给予牙线适当牵引力，使病灶边缘翻起，充分显露黏膜下层。两组在剥离过程中遇细小血管以切开刀直接电凝止血，较粗血管以电止血钳凝闭。病灶完整剥离后，仔细检查创面，电凝夹闭显露血管。术后创面喷洒血凝酶及生物止血凝胶保护创面，必要时可用钛夹或尼龙绳关闭创面。术毕退镜时尽量将肠腔残留粪水及气体抽吸干净，对于较大病灶置入肛管予以排气减压[7]。低位直肠肿瘤内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）术后复发行牙线牵引辅助ESD操作过程见图1。

图1 低位直肠肿瘤EMR术后复发行牙线牵引辅助ESD操作过程Fig.1 The procedure of dental floss traction assisted technique in ESD for postoperativ recurrence of low rectal tumor after EMR

1.3.3 标本处理及评估 术后标本固定于平板上，测量标本大小后送病理检查。按照维也纳分型标准进行组织学分型，包括部位、大小、大体形态、组织学类型、浸润深度、水平和垂直切缘是否残余肿瘤组织，是否有血管及淋巴管受累等。

1.3.4 术后处理及随访 术后行禁食、止血、补液和预防性抗感染等治疗，观察有无腹痛、便血和皮下气肿等症状，并根据患者情况开放饮食，术后一周内尽量保持大便稀软。术后按期随访，复查肠镜、CT及胸片等，观察病变部位是否愈合，有无肿瘤残留或复发，有无肠腔狭窄，有无淋巴结及远处脏器转移。

1.4 主要研究指标

病灶形态：根据巴黎分型及内镜下病变形态，分为隆起型和LST，LST又分为LST-G及LST-NG。完整切除：指病灶一次性完整大块切除。完全切除（R0切除）：指病灶整块切除标本侧切缘和垂直切缘2 mm内无癌细胞累及，反之则是不完全切除。根据术后病理结果，将病变病理类型分为低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变及癌变。手术时间：从黏膜下注射开始到病灶切除完成的时间，牵引组包括制作完成牵引线的时间。黏膜下补充注射量、黏膜下补充注射次数指病灶环周切开后剥离时的注射量及注射次数。术中明显出血：指ESD术中应用止血钳电凝止血失败，需要使用止血夹夹闭的出血。迟发性出血[8-9]：指ESD术后12 h～14 d发生的肠道出血，并满足以下3项条件之2项：①便血及头昏；②血红蛋白丢失＞2 g/dL；③血压下降＞20 mmHg。穿孔：术中全层穿透，可见肠外脏器，术后出现腹部压痛、反跳痛等腹膜炎症状，X线或CT等影像学检查提示膈下游离气体等征象。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0版软件处理数据。计量资料数据符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，两组间比较行t检验；计数资料采取例数、百分比或率进行描述，两组间比较行χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组共57处病灶均成功完成ESD切除，常规组有2例（6.9%，2/29）术后病理提示病灶局部为中、高分化腺癌，黏膜下浸润深度均＜1 000μm，脉管、水平及垂直切缘均为阴性，均未达到追加外科手术标准而选择密切随访。所有57例患者术后随访至截稿时（最短为5个月），未见明显复发。牵引组完整切除28例，R0切除28例，常规组完整切除29例，R0切除29例，两组患者在病灶完整切除率、R0切除率及病理分型差异均无统计学意义（P＞0.05）。平均手术时间牵引组（55.11±10.44）min，常规组（74.72±14.47）min，术中黏膜下补充注射量牵引组（5.80±1.80）ml，常规组（10.00±5.70）ml，术中黏膜下补充注射次数牵引组（1.10±0.90）次，常规组（1.70±0.90）次，以上指标牵引组均明显少于常规组。两组患者在平均手术时间（P=0.000）、黏膜下补充注射量（P=0.001）、黏膜下补充注射次数（P=0.022）差异均有统计学意义。见表2。

2.2 两组并发症情况比较

牵引组均未发生术中明显出血、术后迟发性出血及穿孔，常规组2例（6.9%）术中发生止血钳电凝无法控制出血，止血夹夹闭后出血停止，1例（3.4%，1/29）于术后23 h大量便血，通过内镜下电凝及钛夹夹闭成功止血，2例（6.9%，2/29）术中穿孔，钛夹闭合后愈合良好。两组患者在术中明显出血发生率、术后迟发性出血发生率及穿孔发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组手术相关指标比较Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

2.3 牵引组术后情况

牵引组术后3个月复查创面疤痕愈合良好，见图2。随访期间两组病例均无复发。

表3 两组并发症比较 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

图2 术后3个月复查Fig.2 Reexamination of 3 months after operation

3 讨论

ESD最初应用于上消化道肿瘤的治疗，其整体切除率和R0切除率高，并发症较少，已被临床广泛接受[10-11]，而属于下消化道的直肠由于肠壁菲薄，操作空间较小，ESD操作难度较大[12]，术中出血及穿孔等严重并发症高于食管、胃，因而未能广泛开展。ESD三个基本步骤为：①黏膜下注射；②病灶周围黏膜环周切开；③病灶黏膜下层组织剥离。充分的黏膜下注射能使病灶抬举明显，保证病灶周边环形切开安全有效，利于镜头前端透明帽推开表面病灶进入黏膜下层，形成有效手术空间。由此可见，有效的黏膜下层注射及内镜透明帽进入黏膜下层ESD操作空间建立的基础，其作用相当于外科手术中的“第二只手”[13]。

实际工作中发现，直肠ESD治疗时常规黏膜下注射难以获取良好的操作空间，增加直肠ESD操作难度及并发症的发生。直肠黏膜下层组织相对稀疏，行黏膜下注射后抬举空间有限，透明帽不易进入黏膜下层获得清晰的手术切面，此时盲目剥离难以提前凝闭血管，导致较多术中出血，反复电凝止血不仅耗时长、效果差，还将加大穿孔风险。另外，因直肠血管网丰富，现有黏膜下注射材料维持时间较短，常需反复多次注射，使手术时间延长，也将增加出血及穿孔的危险[14]。因此，对直肠病灶施加适当的牵引力，充分暴露病灶黏膜下层，使病灶黏膜层与固有肌层之间有良好、稳定的操作空间，是直肠ESD成功完成并减少各种并发症的关键。

近些年来，为了解决ESD操作中“第二只手”问题，各种内镜辅助牵引技术应运而生。JEON等[15]于2009年首先报道胃早癌病变中使用线牵引辅助ESD技术可缩短手术时间，其后多位学者报道通过线牵引辅助技术用于食管或胃ESD治疗，取得满意效果[16-18]，也有研究指出各种牵引辅助技术最实用、最安全的是止血夹辅助的线牵引技术[19]。本院自2014年9月-2017年6月治疗直肠早癌及癌前病变57例，其中采用经肛牙线牵引辅助ESD治疗28例，牵引组手术时间明显少于常规组，两组比较差异有统计学意义，这与YAMASAKI等[20]研究结果一致。牙线牵引辅助直肠ESD操作中，由于牵引力能很好的将切缘上方黏膜翻开，少量黏膜下注射甚至不行注射，黏膜下层组织结构即可明显暴露，术者在直视下能够快速有效的进行剥离，并能够轻松做到预防性凝闭血管，术中即使损伤血管，也能迅速找到出血点进行电凝止血。注射少，切割快，出血少，是牵引组手术时间缩短的原因。本研究结果表明，牵引组黏膜下补充注射量及注射次数均小于常规组，组间差异有统计学意义。尽管本研究中在出血及穿孔等并发症发生率方面，牵引组与常规组相比差异无统计学意义，但是在实际操作中笔者体会牵引组由于可以预防性凝闭血管，术中出血明显少于常规组；另外，由于牵引组黏膜下层与固有肌层分界明显，切割层面清楚，可避免误伤固有肌层，穿孔发生率少于常规组。出现以上结果可能与本研究样本量较少有关。

早期结直肠癌及癌前病变ESD术绝对适应证为结直肠腺瘤、黏膜内癌，而向黏膜下层轻度浸润的SM1期癌为内镜下治疗的相对适应证[4]。YAMADA等[2]研究认为对于早期结直肠癌及癌前病变行ESD术切除，有较好的长期疗效。为保障ESD术良好疗效，必须对病灶完整切除，且要达到R0切除。在本研究中，牵引组与常规组在完整切除率及R0切除率方面差异无统计学意义，表明牙线牵引组同样有较好的治疗效果。

FUCCIO等[6]认为ESD术风险较高，具有较大挑战性，特别是结直肠部位的ESD术。YAMASAKI等[21]研究指出采用良好的牵引技术能显著提高结直肠ESD安全性。本研究结果提示牙线牵引辅助技术可充分暴露黏膜下层，ESD在直视下完成，有利于减少术中及术后并发症，使直肠ESD更加安全。在实际操作中对于牙线牵引辅助直肠ESD尚有以下几点体会：①牵引线选择牙线较棉线及丝线更为合适，牙线韧性较好，固定于夹臂不易松脱，且其切面为扁平状，减少对肛门的摩擦及切割伤害；②直肠ESD时直肠低位病灶口侧常需倒镜剥离，对于操作要求较高，线牵引辅助ESD病灶周边环形切开后，无需倒镜，可直接经病灶肛侧切至口侧，降低操作难度；③某些位置牙线与剥离方向一致，直接牵引病灶翻卷不明显，黏膜下层暴露不佳，此时可用钛夹将牙线固定于病灶对侧黏膜，形成滑轮组后改变牵引方向，达到牵拉目的；④对于较大病灶，单根牙线牵引效果不佳，可使用多根牙线固定于病灶相应部位同时牵引，利于暴露操作空间，尚可避免单根牙线牵引用力集中致病灶组织拉脱风险；⑤KIM等[22]报道重度纤维化是结直肠ESD术穿孔的独立危险因素，YOUK等[23]研究发现黏膜下层重度纤维化是导致结直肠ESD术后并发症的唯一相关因素，其直接原因就是纤维化的黏膜下层暴露差，不能在直视下剥离，而牙线牵引辅助ESD治疗对黏膜下纤维化病灶有独特优势，本研究中牵引组有4例病灶为EMR术后复发，黏膜下重度纤维化，均能做到快速、完整切除，且无严重并发症发生。

综上所述，牙线牵引辅助技术能显著缩短直肠ESD操作时间，减少术中补充注射量及次数，防止出血及穿孔等并发症，并能确保良好的治疗效果。笔者认为这种方法简单安全，成本低廉，容易获取及实施，是直肠ESD较为可靠的辅助牵引方法，有利于直肠ESD普及，值得推广。

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