关节镜下半月板部分切除术治疗膝关节半月板损伤的疗效观察

李文辉，汪乾坤

（1.郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000；2.湖北省应城市人民医院 骨科，湖北 应城 432400）

膝关节半月板损伤是常见的膝关节损伤类型，临床治疗半月板损伤的目的为缓解局部疼痛，保护关节软骨，预防膝关节退行性病变[1]。半月板损伤主要包括保守治疗和手术治疗两种，保守治疗包括物理因子介入治疗、药物治疗等，能够最大限度地保留膝关节半月板，治疗轻度膝关节半月板损伤的效果确切。手术是临床治疗膝关节半月板损伤的有效手段，尤其是关节镜技术的应用，在治疗半月板损伤中取得较大进展，可有效改善患肢活动功能[2]。然而，临床实践中发现，部分关节镜手术存在关节不稳、膝关节退行性病变等远期并发症，直接影响着患者的生活质量[3]。因此，何种方式治疗膝关节半月板损伤让患者获益更多还有待进一步分析。对此，本研究回顾性分析两种关节镜手术和保守治疗无膝关节镜史半月板损伤的效果，为临床治疗提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年9月-2015年9月郑州大学第一附属医院95例膝关节半月板损伤患者作为研究对象，均无膝关节镜史，根据治疗方案将患者分为半月板部分切除术组（37例）、半月板成形术组（30例）、保守治疗组（28例）。排除严重心肺功能障碍；合并膝关节复合性损伤、膝关节骨折、盘状半月板损伤；膝关节炎史；造血系统疾病；治疗依从性低；因各种原因失访。3组患者性别、年龄和MRI分级差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information among three groups

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜手术 硬膜外阻滞麻醉，取平卧位，患肢大腿近端放置止血带。经膝关节髌下髌韧带的双侧旁入路。置入关节镜，向关节腔内注射肾上腺素+生理盐水60 ml，关节镜下检查半月板损伤情况。半月板部分切除术组患者行关节镜下半月板部分切除术治疗，根据半月板损伤类型决定切除数量，切除期间尽量保证半月板游离缘的光滑性，注意关节囊连接部位纤维环的保护，切除后修整至稳定边缘。半月板成形术组行关节镜下半月板成形术治疗，损伤部分用蓝钳咬除破损边缘，并予以修整，适当切除半月板，清理滑膜病变和游离体，将残余半月板修整至正常状态。术后1 d指导患者进行床上直腿抬高训练，术后2或3 d屈膝运动，早期指导患者下床活动，进行康复训练。

1.2.2 保守治疗 ①关节腔灌注：取仰卧位，患膝关节屈曲15°，选择髌骨外侧中点作为穿刺点，2%利多卡因局部麻醉，经穿刺点穿刺进入关节腔内，尽量抽净关节液，注射透明质酸钠（商品名：施沛特）2 ml，注射结束后拔出穿刺针。被动屈伸膝关节5或6次，促使药物均匀分布关节腔内。每周注射1次，4次为1个疗程；②手法治疗：取仰卧位，术者立于患侧，推揉髌骨周围，按压内外侧跳痛点，并实施揉法、滚法、拇指推压等，以局部有温热感为宜，最后拿捏股四头肌。屈髋屈膝，术者一手置于患腿脚踝处，一手托患腿腘窝处，旋转小腿，托腘窝上提，拇指和中指置于捏挤关节间隙，根据患者耐受情况控制捏挤次数。指导患者屈髋屈膝，再伸直患肢，反复几次。取俯卧位，术者利于患侧，对患膝腘窝实施滚法，以局部有温热感为宜；拿捏股二头肌，弹拨足太阳膀胱经及腘窝处。每次30 min，隔日手法治疗1次，10次为1个疗程；③康复训练：前期训练以靠墙静蹲、下肢伸直用力等方式进行股四头肌练习，后阶段以髋关节屈伸训练、大腿内收肌群训练为主。共治疗20 d。

1.3 疗效评价标准

治疗后6个月参照Lysholms膝关节评分标准[4]评估临床疗效，优：临床症状基本消失，膝关节功能恢复正常；良：关节弹响、交锁症状消失，活动时有轻微疼痛，未对正常活动造成影响；可：有关节弹响，存在膝关节疼痛，活动时加重，膝关节活动受限。差：未达到上述标准。优良率=（优+良）/总例数×100%；总有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

1.4 观察指标

治疗后6个月、2年采用L-ROM测定评估膝关节活动度。发放视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，评分范围为0～10分，分值越高提示疼痛越低。发放Lysholm膝关节功能评分，评分内容包括跛行、支撑、疼痛、肿胀和下蹲等，评分范围0～100分，分值越高提示患肢改善越明显。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，治疗有效率等计数资料采用百分比（%）表示，3组治疗效果采用秩和检验，组间两两比较采用χ2检验；膝关节活动度、VAS评分、Lysholm评分等计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析，各时间点的差异比较采用t检验，各组的时间差异采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组近期疗效比较

半月板部分切除组治疗总有效率为97.30%和半月板成形术组的86.68%均高于保守治疗的53.57%，差异有统计学意义（P＜0.05），半月板部分切除术组与半月板成形术组组间比较无差异（P＞0.05）。见表2。

表2 3组近期疗效比较 例（%）Table 2 Comparison of efficacy among three groups n（%）

2.2 3组治疗前后膝关节活动度、VAS评分和Lysholm评分比较

如表3所示，与治疗前相比，3组患者治疗6个月、2年后膝关节活动度、Lysholm评分上升，VAS评分下降（P＜0.05），半月板部分切除术组、半月板成形术组治疗6个月、2年后膝关节活动度、VAS评分组间比较无差异（P＞0.05），但与保守治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；半月板部分切除术组治疗6个月、2年后Lysholm评分明显高于半月板成形术组、保守治疗组（P＜0.05），半月板成形术组、保守治疗组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组治疗前后膝关节活动度、VAS评分和Lysholm评分比较 （±s）Table 3 Comparison of knee activity before and after treatment，VAS score and Lysholm score among three groups （±s）

表3 3组治疗前后膝关节活动度、VAS评分和Lysholm评分比较 （±s）Table 3 Comparison of knee activity before and after treatment，VAS score and Lysholm score among three groups （±s）

注：1）与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；2）与半月板部分切除术组同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3）与半月板成形术组同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

治疗前 105.06±19.64 6.12±1.06 62.11±14.40治疗 6 个月 117.54±18.321）2）3） 1.49±0.571）2）3） 77.06±15.341）2）3）治疗 2 年 113.15±16.311）2）3） 2.05±1.091）2）3） 70.19±12.261）2）3）F值 8.45 10.64 7.24

2.3 典型病例分析

患者 女，57岁，因半月板Ⅲ级损伤入院，入院后行关节镜下半月板成形术，术前正位X线片显示Kellgren Lawrence Ⅲ级，见图1，术前MRI冠状位和矢状位显示外侧半月板高信号，并延伸至半月板表面，见图2，关节镜下可见后角放射性层裂见图3A，成形术后镜下后角形态见图3B。

图1 X线所示Fig.1 Image of X-rays

图2 术前MRI所示Fig.2 Images of MRI before operation

图3 关节镜下所示Fig.3 Images of arthroscope

3 讨论

3.1 膝关节半月板损伤

半月板是人体膝关节重要的组织结构，位于股骨踝及胫骨踝之间“C”型纤维软骨，具有传递负荷、稳定关节、营养关节和增加关节协调性等功能。膝关节半月板损伤是膝关节常见的损伤类型，半月板周围相连的关节囊及半月板旁毛细血管是其主要血供来源，除周围小裂伤、部分撕裂可自愈外，大部分损伤无法自愈[5]。若治疗不当，往往会影响膝关节功能，降低关节的稳定性，随着关节磨损时间的延长，会导致关节骨损伤、骨关节炎发生，严重影响着患者的生活质量[6]。因此，临床应早发现膝关节半月板损伤，早期干预治疗。

3.2 保守治疗膝关节半月板损伤

保守治疗是临床治疗膝关节半月板损伤的首选方式，易于被临床接受。本研究中保守治疗方案主要包括关节腔穿刺和灌洗、关节腔注射药物、手法治疗和康复训练等，其中关节腔穿刺和灌洗可对肿胀关节进行充分减压，保护软骨关节，预防关节粘连。关节腔内注射透明质酸钠是非手术治疗膝关节半月板损伤的重要疗法，通过外源性补充透明质酸钠，能改善关节腔内环境，润滑关节，减轻半月板与关节间的摩擦；不仅可预防黏蛋白参与炎性反应，还可抑制粒细胞游走，减轻机体炎性反应，缓解疼痛；调节细胞外液中电解质与水分，改善关节肿胀[7]。有研究指出，透明质酸钠膝关节腔注射治疗膝关节半月板损伤，具有填充细胞间质、稳定细胞结构，覆盖细胞的作用，可缓解关节疼痛，增加膝关节活动度[8]。手法治疗和康复训练一方面能促使血液循环，缓解肌肉痉挛，预防膝关节组织粘连，另一方面，能改善肌肉功能，预防肌肉退行性病变，改善膝关节活动度。然而，临床中发现保守治疗时间疗程，长时间治疗会进一步加重半月板磨损；治疗中重度膝关节半月板损伤的效果并不满意。

3.3 关节镜手术治疗膝关节半月板损伤

手术是临床治疗膝关节半月板损伤的重要手段，随着关节镜器械的发展及完善，关节镜手术在膝关节半月板损伤中应用较好。关节镜手术适应证包括以下方面：①机械性膝关节内扰乱，包括半月板切除、关节异物取出等；②退行性关节炎；③滑膜病变；④膝关节前方疼痛[9]。

关节镜下半月板部分切除术成为临床治疗半月板损伤的首选术式，具有创伤小、并发症少等优势，术中可在关节镜辅助下明确半月板损伤位置、程度及交叉韧带损伤情况、半月板损伤程度等，精准判断手术切除范围，减少残留破损和正常半月板的损伤；此外，术后反应轻，便于患者早期进行膝关节功能锻炼，促使关节功能恢复。临床经验总结关节镜下半月板部分切除适用于半月板撕裂局限、稳定的纵裂、斜裂、横裂、活瓣样撕裂及范围较少的层裂、靠近游离缘的提篮状撕裂等。刘劲松等[10]研究指出，在严格掌握适应证的前提下，关节镜下半月板切除术治疗中老年人内侧半月板损伤术后短期内膝关节活动受限，但远期效果确切。

有研究报道，对年轻、病程短的患者，早期给予关节镜下成形术治疗，永久愈合的可能性较大[11]。关节镜下半月板成形术手术中应注意以下指征：包括撕裂和退变范围小；撕裂的半月板边缘无退变和撕裂。罗大辉等[12]采用关节镜下成形术治疗儿童膝关节外侧盘状半月板损伤具有创伤小、术后恢复好的优势，可尽可能保留半月板形态，降低膝关节炎发生率。涂明中等[13]以109例膝关节半月板损伤患者作为研究对象，均行关节镜下半月板损伤，发现膝关节功能优良率为96.00%。

为提高关节镜手术效果，还需注意以下几点：①关节镜下不易观察关节内结构时，可先清除阻挡视野的脂肪和滑膜组织，便于关节镜检查和手术操作；②术中应尽量保留正常半月板，且剩余半月板部分宽窄应一致，避免负重锻炼时导致再次破裂；③术中彻底冲洗；④术后指导患者进行功能训练，促使血液循环，改善膝关节功能[14]。

本研究针对不同关节镜手术和保守治疗膝关节半月板损伤效果对比而展开，发现半月板部分切除组治疗总有效率为97.30%和半月板成形术组的86.68%均高于保守治疗的53.57%（P＜0.05），半月板部分切除术组与半月板成形术组组间比较无差异（P＞0.05），半月板部分切除术组、半月板成形术组治疗后膝关节活动度、Lysholm评分、VAS评分改善幅度优于保守治疗组（P＜0.05），说明手术治疗效果优于保守治疗，与KATZ等[15]研究中手术和保守治疗半月板损伤合并膝关节远期效果一致的结果不符，可能与本研究患者无伴随骨关节炎有关，但还有待分析。本研究中，半月板部分切除术组的手术总有效率高于半月板成形术组，但差异无统计学意义（P＞0.05），与姚晓滨[16]研究中膝关节半月板成形术有效率明显高于关节镜下半月板部分切除术（P＜0.05）的结果不一致，推测与研究对象的年龄、治疗后观察时间等不同有关。本组研究中，半月板部分切除术组治疗6个月、2年后Lysholm评分明显高于半月板成形术组（P＜0.05），可能与关节镜半月板成形术可在短时间内缓解关节肿胀、疼痛症状，且能保护残余半月板有关。有研究表明，关节镜下半月板切除术治疗半月板损伤的效果确切，但术后出现关节不稳定、关节伸曲活动受限、膝关节退行性的概率明显较高[17]。与半月板切除术相比，关节镜下半月板成形术可保留残余半月板功能，延缓术后关节软骨退变速度。

综上所述，关节镜手术和保守治疗膝关节半月板损伤均具有一定成效，对于保守治疗无效、自愿接受关节镜手术治疗的患者，可给予关节镜半月板手术治疗，提高手术效果。

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