胎儿颈项透明层与鼻骨早期筛查在临床中的应用

王园园，葛 群，胡国兵，江 峰

（1.皖南医学院附属弋矶山医院，安徽芜湖 241000；2.马鞍山市妇幼保健院，安徽马鞍山 243000）

近年来，随着二胎政策的实行，早期产前筛查已经成为产科的一项重要任务，它以简单、安全、无创、快捷、可重复性强，受到广泛推广。早期超声筛查通过胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）增厚不但可以发现一些结构异常，还可以预测染色体异常、基因遗传性疾病等〔1〕。染色体疾病目前国内外尚无明确治疗方案，故早发现、早处理，可以大大减轻孕妇、家庭和社会的经济压力及精神负担。其中21三体最为常见，表现为智商落后、特殊面容、生长发育迟缓、机体免疫力差等。国内外多数产前诊断中心已将鼻骨和NT作为早期评估染色体异常的重要指标。本文讨论早期超声NT增厚联合鼻骨缺失在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2016年1月至2017年5月来我院产检的孕妇8 651例，剔除胎儿体位原因、孕妇肥胖及失访病例，共获得有效产检5 637例，年龄18～44岁，平均年龄（29.5±4.2）岁。

1.2 仪器与方法 采用GE-E6及Philips-IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。孕妇仰卧位，选取顶臀长45～84 mm的胎儿。NT测量（见图1）根据英国胎儿医学基金会制定标准〔2〕：①胎儿自然屈曲位，不能过仰，不能过伸，选取正中矢状面；②图像将胎儿头部和上胸部尽量放大至屏幕的2∕3～3∕4；③正中矢状位显示出胎儿的鼻骨、间脑、脑桥“8”字回结构；④测量头胸部皮肤内缘到皮下组织内缘最大的无回声区，测量3次，选取最大一次结果。鼻骨标准（见图2）：胎儿体位要求同NT要求，超声入射角度尽量与鼻骨长轴垂直，显示鼻骨3条强回声线，最上层为鼻前皮肤层，下面最亮的为鼻骨回声，鼻尖部略高处可见一“=”状强回声，为突出的鼻尖部皮肤层。对于NT增厚（≥2.5 mm）和鼻骨缺失者，唐筛高风险，在孕18周以后，均行无创DNA检测或羊水穿刺，检查染色体核型有无异常。1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行数据处理，计数资料以率来表示，采用χ2检验和校正χ2检验进行比较，检验水准为α=0.05。

图1 NT厚度测量

2 结果

2.1 孕早期胎儿异常情况 本次检查5 637例，查出鼻骨缺失和∕或NT增厚者131例，占总数的2.32%，染色体异常者35例，占总数的0.62%。131例中染色体异常者16例（12.21%），余人群中染色体异常者19例（0.34%）。总人群中早期筛查发现32例有严重结构异常，12例水囊状淋巴瘤，7例露脑，6例脐膨出，5例骨骼系统发育异常，2例腹壁裂，1例无脑儿，1例全前脑。该32例孕妇均终止妊娠。

图2 鼻骨三线征

2.2 NT与染色体异常关系 NT增厚者86例，其中10例染色体异常（11.62%），1例21三体，2例微小染色体异常，剩余7例合并鼻骨缺失，分别为3例21三体，1例18三体，3例微小染色体异常。NT正常染色体异常率0.45%（25∕5551），两者比较P＜0.01。见表1～2。

表1 鼻骨、NT异常与否的染色体异常率

表2 35例鼻骨、NT在各染色体疾病中的分布

2.3 鼻骨与染色体异常关系 鼻骨缺失者55例，其中13例染色体异常（23.64%），单纯鼻骨缺失者，5例21三体，1例13三体。鼻骨存在染色体异常0.39%（22∕5582），两者比较P＜0.01。

在131例胎儿中，中期染色体异常组结构异常率14.28%（5∕35），染色体正常组结构异常率1.52%（2∕131），两者比较P＜0.01。染色体异常组有5例中筛有严重结构问题：1例胎儿心脏增大，胎儿肠管回声增强；1例胎儿唇腭裂，脉络膜囊肿，左心发育不良伴部分心内膜垫缺失，双肾发育不良；1例Dandy-Walker综合征，脑发育迟滞，左眼发育异常，心脏发育异常（永存动脉干，室间隔缺损）；1例右肾发育不良，左肾缺如；1例心脏发育异常（主动脉略窄，二尖瓣返流），叠指，双肾回声增强。染色体正常组中期筛查有结构问题者2例：1例唇腭裂，皮下水肿合并心脏发育异常；1例心脏发育异常（永存左上腔静脉，肺静脉异位引流）。

3 讨论

在染色体疾病中，目前21三体最为常见，也称为唐氏儿，表现为智商落后、特殊面容、生长发育迟缓、机体免疫力差等。目前国内外尚无明确的治疗方案，这给孕妇、家庭以及社会带来沉重的精神压力和经济负担，因此早发现、早诊断、早治疗已经成为必然趋势。不考虑家族遗传因素，大部分胎儿表现正常，但侵入式检查会造成0.5%～1%的流产率，故早期超声筛查通过鼻骨缺失和NT增厚，可以排除一些结构畸形，对染色体异常也有重要的指导意义。

NT增厚的机制目前有很多种，大多数学者认为是由于淋巴系统发育迟缓导致颈后透明层增厚。孕10周淋巴系统开始发育，在淋巴系统未完全发育完善前，部分淋巴液聚集在胎儿颈部后方淋巴管内形成我们所谓的颈项透明层，孕14周淋巴系统发育完善，颈后聚集的淋巴液迅速开始消散回流至颈内静脉，颈项透明层消失。而大多数染色体疾病尤其是21三体，21号染色体过度暴露，引起淋巴回流障碍，心脏畸形，静脉压升高，导致NT增厚。Ginsberg〔3〕和国内某些学者〔4〕认为随着NT的不断增厚，胎儿染色体异常率和结构异常率，尤其是心脏结构异常率会不断增高。Nicolaides等〔5〕外国学者于2004年针对1 690个孕妇进行NT研究，发现NT增厚染色体异常率为29%。本文研究发现NT增厚染色体异常率为11.62%，10例NT增厚染色体异常中有4例为21三体，6例中期畸形检查发现有严重的结构畸形，其中5例伴有心脏畸形：1例胎儿永存左上腔静脉，胎儿肺静脉异位引流未排；1例左心发育不良伴部分心内膜垫缺失；1例胎儿心脏增大；1例复杂性的心脏发育异常；1例主动脉略窄，二尖瓣返流。

有文献认为正常鼻骨在孕早期的检出率为95%，其中21三体的鼻骨缺失率为60%～70%。SepulvdaW〔6〕及谢红宁〔7〕等认为鼻骨的发育异常，尤其是鼻骨缺失，与21三体密切相关。本文研究发现鼻骨缺失染色体异常率为23.63%，13例鼻骨缺失染色体异常中有8例21三体。鼻骨缺失和NT增厚联合检查可发现21三体的检查率56.25%（9∕16）要远远高于其他染色体异常的检查率。早期筛查发现胎儿结构异常32例，中期结构筛查发现染色体异常结构异常率14.28%要高于染色体正常的结构异常率1.52%。综上所述，本研究的阳性率相对国内外学者的研究较低。究其原因，可能是因为超声是一项主观工作，在早期筛查时，需要耐心细致的检查，对于一些高危孕妇会做到精益求精，但对于普通孕妇，可能因为时间问题，操作切面没有那么标准。胎儿的标准矢状面是需要时间、耐心和医生的经验，尤其是针对鼻骨的观察，要求更高。医师的专业培训、良好的设备、充足的检查时间、妊娠后期的有效随访，是早期筛查的有效保障。本文针对近两年早期筛查的各项数据研究发现早期超声检查NT和鼻骨有无异常不但能对染色体异常提供关键线索，还能对其结构畸形作出诊断，对临床应用有很大的实用价值。

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