彩色多普勒超声在区域神经阻滞麻醉中的临床应用价值

罗春霞，杨先康，刘晓军，段明杏

（大理大学第五附属医院超声科，云南保山 678000）

区域神经阻滞麻醉具有对机体影响小、恢复快、术后镇痛良好、节省医疗费用等优点，但区域神经阻滞麻醉发展过程中最大的困难就是神经定位。既往对区域神经穿刺的定位，常依据体表解剖标志，采用盲探的操作方式，获得针刺的异感，以定位目标神经，而后进行穿刺。这种神经阻滞的效果常受到解剖变异、肥胖、创伤、个体解剖差异所致体表标志不清，以及患者依从性不高等因素的影响，使得神经定位不够准确，麻醉药物不能注射到神经阻滞的理想部位，导致神经阻滞效果较差。临床上常采用加大药物剂量的方式，扩大麻醉范围，达到阻滞效果，常出现麻醉药物毒性不良反应，或误伤神经血管，以及其他常见局部麻醉并发症〔1〕。1978年，Grange等应用多普勒超声血流检测仪识别锁骨下动脉行锁骨上臂丛神经阻滞61例，成功率达98%，且无任何并发症。此后，超声显像技术开始广泛用于神经阻滞，范围不断扩大，包括手术麻醉、术后镇痛、神经周围置管等很多方面〔2〕。我院超声科及麻醉科于2015年1月至2016年9月，应用彩色多普勒超声对区域神经阻滞穿刺进行了实时引导监测，穿刺成功率高，无并发症发生，麻醉用药减少，麻醉效果充分，拓展了部分高龄、合并严重心肺疾病及小儿等特殊患者的麻醉手术适应症范围，临床反映良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 根据临床需要选择需施行区域神经阻滞的手术患者92例，年龄7～83岁，其中男性58例，女性34例。手术部位为：上肢骨科手术62例，上肢软组织包块切除4例，下肢骨科手术17例，下肢软组织包块切除1例，配合腹部手术镇痛8例。阻滞神经涉及颈浅丛、臂丛神经（肌间沟、腋路、锁骨上入路）、肌皮神经、股神经、髂筋膜、坐骨神经、腰丛、骶丛、隐神经、腹横筋膜等共12类部位，共计成功阻滞185例次。见表1。

1.2 方法 采用迈瑞M9型彩色多普勒超声诊断仪，浅表部位神经阻滞选用4～12 MHz高频线阵探头，深在部位神经阻滞选用1～5 MHz凸阵探头进行扫查。收集区域阻滞麻醉病例结果及数据，与既往传统区域神经阻滞方法相关数据进行对比。

超声医师根据解剖声像图特点识别目标神经或末梢神经分布间隙，了解周围毗邻结构，调整彩超仪保证图像清晰，启用彩色模式了解周围血管分布情况，选择不损伤周围器官结构及血管的路径作为穿刺路径。由于同一个手术部位存在多根外周神经纤维交叉支配的情况，为确保手术麻醉镇痛效果，一个手术会存在联合阻滞多根外周神经的情况（即有多根目标神经），每根目标神经均行超声引导下阻滞。通常使用横断扫描进行神经阻滞。外周神经的声像图多表现为包绕在高回声环中的圆形或椭圆形的低回声区，高回声结构为神经的筋膜，低回声结构为神经纤维之间的结缔组织〔3〕。

表1 超声引导区域神经阻滞病例统计表

麻醉医师配制麻醉药品，在超声实时引导下进行穿刺，超声医师和麻醉医师配合，确保穿刺进针、针道全过程的可视性（见图1～2），到达目标神经附近后回抽，无血液抽出后少量推注麻醉药，观察麻醉药弥散范围与神经的关系，必要时调整进针方向和角度，位置正确后继续推注麻醉药，直至超声显示药液包绕目标神经或充满末梢神经分布间隙后退针。推注过程注意观察患者情况，避免局麻药中毒现象发生。

图1 示超声引导下锁骨上臂丛阻滞

图2 示超声引导下腰丛阻滞

观察记录麻醉效果及记录麻醉药用量，麻醉生效后开始手术，术中注意观察麻醉效果及患者生命体征，术后随访，观察术后镇痛效果。

收集数据：区域神经阻滞病例收集记录阻滞神经及部位、麻醉药品的名称及用量、穿刺并发症发生数。分析：将可视麻醉的相关数据与传统穿刺的数据进行对比分析。

2 结果

完成超声引导下区域神经阻滞术92例，阻滞区域达12个部位，共计成功阻滞185例次。涵盖腰丛、骶丛、股神经、隐神经等区域神经阻滞。抽取我院麻醉科既往传统区域神经（臂丛）阻滞69例（其中成人52例）作区域阻滞组对照。见表2～3。

表2 超声引导区域神经阻滞（成人臂丛）病例结果对照

表3 传统臂丛神经阻滞与超声引导下臂丛神经阻滞并发症统计

3 讨论

区域神经阻滞麻醉具有对机体影响小、恢复快、术后镇痛良好、节省医疗费用的优点，但神经阻滞麻醉发展过程中最大的困难就是神经定位。既往多依赖于依靠局部解剖体表标志定位的盲探异感法、神经刺激仪的神经刺激定位法；但由于解剖变异、肥胖致体表标志不清或患者不能合作等因素，使得神经定位不准确。即使经验丰富的麻醉医师，也有4%～20%的失败率。而且多次反复的探测、局部麻醉药的用量较大和强烈的触电感，除引起患者的不适、焦虑和恐慌外，还容易引起神经损伤、血肿、局麻药误入血管及气胸等并发症〔4〕，故区域阻滞在麻醉领域的应用一直受到限制，不能广泛开展。我院超声科与麻醉科自2015年1月开始联合开展超声引导下区域神经阻滞，从我院的病例资料可以得出如下结论。

3.1 扩大了区域神经阻滞的应用范围 传统的区

域神经阻滞多局限于臂丛阻滞，且多选择粗大神经干（斜角肌间沟、腋路入路）阻滞。超声引导下臂丛阻滞可以根据手术部位精准选择斜角肌间沟、锁骨上、腋路等多部位实施臂丛阻滞，避免了既往大范围覆盖麻醉效果差、用药量多的不足。传统下肢手术多采用腰麻或硬膜外麻醉、全身麻醉等，操作复杂且对呼吸循环功能影响较大，超声引导下的腰丛、骶丛、髂筋膜、股神经、隐神经、坐骨神经等的区

域阻滞基本可以满足手术需要。对于少数麻醉效果不佳的患者，适当给予镇静催眠类药物即可达到手术麻醉要求。近年来，随着人们生活水平的不断改善和提高，人类平均寿命延长，高龄的患者越来越多，此类病人往往心肺功能差，合并症多，手术时不能耐受全身麻醉，椎管内麻醉亦穿刺困难，从而使麻醉和手术受到限制，超声引导下的神经阻滞既避免了全身麻醉对老年人呼吸循环抑制带来的损伤，也解决了老年人因骨质增生硬化带来的穿刺困难〔5〕；小儿患者也往往因不能配合寻找异感而不能实施有效的区域阻滞麻醉，超声引导应用于小儿区域阻滞被认为是近几年来小儿区域麻醉中神经定位方面的一大进步〔6〕。超声引导下区域神经阻滞的开展和不断完善，可以满足这部分特殊患者的麻醉需要，使这部分特殊患者群体也能获得手术治疗的机会，扩大了区域阻滞麻醉适应症范围。

3.2 减少了穿刺并发症，避免误入血管、损伤神经及穿刺失败 我院92例超声引导区域阻滞患者均未发生并发症及穿刺失败的病例。我院选取了传统臂丛神经阻滞与超声引导下臂丛神经阻滞并发症作对比观察（见表3）。可以看出，传统臂丛神经阻滞有一定比率的穿刺部位血肿、局麻药中毒等并发症发生，而超声引导组无并发症发生。超声在区域神经阻滞术中的应用，使整个穿刺过程实现了实时可视，可以直观判断血管、肌肉、神经组织及其走行，可以随时调整针尖位置，避免损伤神经或重要脏器，减少了并发症的发生〔7-8〕。

3.3 减少了麻醉药物用量 同时国内外大量研究均表明，在获得相同阻滞效果的同时，超声引导组局麻药用量低于传统方法，其主要原因在于可以清楚显示局麻药物在神经周围的扩散从而确保阻滞效果。在使用较低剂量的局麻药同时，避免了大剂量局麻药可能引发的局麻药中毒。从我院超声引导臂丛神经阻滞对比传统臂丛神经阻滞患者麻醉药物用量也可以看出，麻醉药物用量显著减少，也就降低了局麻药中毒的可能性，同时降低麻醉用药成本〔9-10〕。

3.4 镇痛时间长 超声引导区域神经阻滞可单独或配合其他麻醉方式联合使用实现舒适医疗。区域神经阻滞的有效镇痛时间为4～6 h，较全麻持续镇痛时间长，术后镇痛效果良好。也可作为其他麻醉的辅助镇痛方式，例如我院开展的腹横筋膜阻滞，可有效缓解患者术后切口疼痛〔11-12〕。

超声引导下区域神经阻滞麻醉为麻醉学的发展开拓了全新的思路，提升了麻醉的安全性，改进了麻醉质量，降低全身麻醉、腰麻及硬膜外麻醉的比率，降低患者用药成本，减轻患者经济负担，区域神经阻滞镇痛时间长，患者感觉舒适，改善患者就医体验，有利于患者术后恢复。加之目前彩色多普勒超声诊断仪的普及，超声技术不断发展，为麻醉工作提供了更多的便利，同时也提高了麻醉的安全性以及围术期的诊疗质量。综上所述，该项技术具有较高的临床应用价值。

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