右美托咪定复合低剂量舒芬太尼对老年患者全麻苏醒质量及术后疼痛的影响

王 浩，刘洪涛，姜 苏，单阳阳，梁亚辉，闫 俊

0 引言

全身麻醉苏醒质量是影响麻醉安全性的重要因素，苏醒期随着麻醉药物的代谢，患者逐渐苏醒，但气管导管对气道黏膜的刺激，同时合并手术疼痛的影响，部分患者将出现严重的苏醒期躁动反应以及血流动力学的剧烈波动，特别是对于老年患者，这一反应尤为突出，可能诱发心肌缺血、心律失常、脑血管意外等[1]。老年患者全身各个系统代偿功能下降，对手术麻醉及疼痛等不良刺激的调节反应减弱，苏醒期严重的应激反应将加重老年患者的损伤。右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑，减轻交感反应，稳定血流动力学的作用。目前多项研究已证实，右美托咪定可减轻全麻拔管期的应激反应[2-3]。临床上通常使用舒芬太尼减轻拔管反应以及苏醒期疼痛，但剂量过大时会产生呼吸抑制等不良反应。本研究拟评价右美托咪定复合低剂量舒芬太尼对老年患者全麻苏醒质量及苏醒期疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2016年11月至2017年8月择期行开腹胃癌根治术的老年患者80例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男51例，女29例，年龄65～80岁，体重50～70 kg。所有患者肝肾功能无明显异常，无长期镇痛药物使用史，排除药物过敏和冠心病病史的患者。随机分为4组：右美托咪定0.4 μg/kg组(D组)、舒芬太尼0.1 μg/kg组(S组)、右美托咪定0.2 μg/kg复合舒芬太尼0.1 μg/kg组(DS组)和生理盐水对照组(C组)。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监护心电图、心率、血压、SpO2等生命体征。局麻下行桡动脉穿刺置管，连接有创动脉血压。麻醉诱导均给予咪达唑仑2 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。达到插管条件后插入气管导管，连接麻醉机行控制呼吸，潮气量7～10 mL/kg,呼吸频率12次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg。术中持续吸入1%～3%七氟醚和50% N2O，维持MAC值在1.0～1.5之间，同时静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)，间断给予顺式苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，术中根据血流动力学指标调整麻醉深度。手术关腹时所有患者均给予酮咯酸氨丁三醇行术后镇痛。所有实验药物用生理盐水配置到10 mL注射器当中，手术结束前40 min，用TCI Ⅰ型注射泵在10 min内静脉恒速泵入预定的药物，同时停止给予顺式苯磺酸阿曲库铵。皮肤缝合结束后停止吸入七氟醚和N2O，停止输注瑞芬太尼，给予阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗肌松作用。术后患者意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复，潮气量>8 mL/kg，吸空气，SpO2>95%后拔出气管导管。

1.3 观察指标 记录所有患者麻醉诱导前(T1)、拔管前(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后3 min(T4)、拔管后10 min(T5)、拔管后30 min(T6)的MAP、HR；记录四组患者的给药时点(开始给予实验药物距离手术缝皮的时间)；记录手术结束后患者苏醒时间：自主呼吸恢复时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间；评定苏醒期拔管质量评分、躁动评分(RS评分)、镇静评分(Ramsay评分)和T4、T5、T6的NRS疼痛评分(NRS评分)。拔管质量评分：1分，平稳拔管无呛咳；2分，呛咳1～2次；3分,呛咳3～4次；4分,呛咳5～10次；5分,拔管困难，喉痉挛或呛咳>10次。RS评分：0分,安静合作；1分,吸痰时有肢体动作；2分,无刺激时有肢体挣扎，但无需按压；3分,挣扎剧烈，需要按压。Ramsay评分：1分,不安静、烦躁；2分,安静合作；3分,嗜睡、能听从指令；4分,睡眠、可唤醒。NRS评分：0分,无痛；1～3分,轻度疼痛；4～6分,中度疼痛；7～10分,重度疼痛。

2 结果

2.1 四组患者一般资料比较 四组患者性别、年龄、体重、手术麻醉时间、给药时点比较差异均无统计学意义(P>0.05)，资料有可比性。见表1。

2.2 四组患者苏醒时间比较 四组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 四组患者各时点的MAP及HR比较 四组患者MAP及HR基线值比较(诱导前)差异无统计学意义；与T1时比较，T3～T6时C组MAP显著升高，HR显著增快；T2～T5时DS组MAP显著降低，HR显著减慢(P<0.05)；与C组比较，DS组T2～T6时MAP显著降低，HR显著减慢(P<0.05)；与D组比较，T3～T6时DS组MAP明显降低，HR显著减慢(P<0.05)。见表3。

2.4 四组患者拔管质量评分、躁动、镇静评分及T4～T6时刻疼痛评分比较 与C组比较，S组、DS组拔管质量评分、RS评分及T4～T6时刻NRS评分显著降低，Ramsay评分显著增高(P<0.05)，D组T5～T6时刻NRS评分虽有降低，但与C组比较差异无统计学意义；与D组比较，S组Ramsay评分、NRS评分显著降低(P<0.05)，DS组拔管质量评分、RS评分及NRS评分显著降低(P<0.05)，而两组Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者均无喉痉挛、呼吸抑制等严重不良反应。见表4。

表1 四组患者一般资料比较

表2 四组患者苏醒时间比较(min)

表3 四组患者不同时点MAP及HR比较

注：与T1时比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05；与D组比较，△P<0.05

注：与C组比较，#P<0.05；与D组比较，△P<0.05

3 讨论

全身麻醉下接受手术的老年患者，由于血管壁硬化、血压缓冲能力减弱，以及心血管自主调节功能下降，围手术期可出现血压剧烈升高、心律失常，严重时可发生心肌缺血、脑出血等风险，易于受到不良刺激的伤害。临床上经常使用一些血管活性药物如：艾司洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等来预防苏醒期的血流动力学波动，但是老年人对药物的敏感性增高，耐受程度下降，用药不当会引起严重的血压骤降和心律失常。全麻苏醒期间，随着麻醉药物的逐渐代谢，脑内麻醉药浓度下降，皮质下中枢逐渐恢复兴奋性，而此时大脑皮层仍处于抑制状态，部分患者出现躁动、挣扎等不自主肢体活动，增加苏醒期麻醉风险。切口疼痛、外科引流管的刺激以及呼吸中枢兴奋药物的使用是影响患者苏醒质量的主要原因，此外还与手术方式、年龄、性别等因素有关[4]。本研究中C组苏醒质量较差可能与腹部手术术后疼痛剧烈，老年人疼痛耐受性降低，瑞芬太尼引起的痛觉过敏，以及气管导管、胃管等刺激有关。虽然临床上多种药物如利多卡因、曲马多、阿片类药物、右美托咪定等被用于提高全麻患者的苏醒质量，并且取得了一定的效果，但以往单一的药物使用难以达到理想的效果，并且存在潜在的风险。因此，有必要探索不同药物的联合使用来预防苏醒期的过激反应和疼痛反应，降低老年患者苏醒期的麻醉风险。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，能够抑制突触前膜去甲肾上腺素的释放，产生镇静、抗焦虑、镇痛的作用[5]。研究表明，右美托咪定通过中枢途径抑制机体的交感反应，可降低麻醉诱导期的插管反应，稳定心血管功能，显著改善全麻患者的麻醉质量。李然等[6]发现，术毕前使用右美托咪定可有效减轻高血压患者全麻苏醒期的拔管反应，减少血管活性药物的使用剂量。康于庆等[7]发现，术毕前缓慢泵注0.4～0.8 μg/kg右美托咪定并不延长患者的全麻苏醒时间。因此，本研究D组右美托咪定的剂量选择为0.4 μg/kg。本研究显示，D组苏醒时间较C组并未延长，其苏醒期拔管质量评分、RS评分、Ramsay评分以及T4时刻NRS评分均较C组明显改善，虽然T5和T6时刻NRS评分较C组降低，但差异无统计学意义，而DS组拔管质量评分、RS评分T5和T6时刻NRS评分较D组显著降低，说明右美托咪定虽然可以降低苏醒期躁动、呛咳等评分，改善苏醒质量，但单独使用并不能有效地改善苏醒期疼痛反应，需要复合其他的镇痛药物。

舒芬太尼作为μ受体的激动剂，镇痛强度大、持续时间长，并且对呼吸循环影响较轻。研究表明其可有效降低气管插管和拔管的应激反应，避免苏醒期血流动力学的剧烈波动，同时降低苏醒期躁动的发生率[8-9]。苏醒期使用舒芬太尼除可减轻拔管应激反应之外，亦能预防瑞芬太尼停药引起的痛觉过敏[10-11]。林峥等[12]发现，全麻拔管前分别使用0.1、0.15、0.2 μg/kg 3种不同剂量的舒芬太尼均能有效抑制拔管期的应激反应。因此,本研究S组选择使用0.1 μg/kg舒芬太尼来降低老年患者全麻苏醒期的躁动不适和疼痛反应。结果发现，S组术后T4～T6时刻NRS评分明显改善，并且较D组显著降低，但其Ramsay评分低于D组。而DS组术后各时点的NRS评分降低，且苏醒质量较其他三组明显改善，同时，苏醒时间与C组比较并无显著延长，说明舒芬太尼虽然可以改善苏醒期疼痛反应，但其难以达到理想的镇静效果。本研究的结果提示，全麻患者的苏醒质量受到多种因素的影响，药物的单一使用并不能有效提高苏醒质量，而不同药物的联合使用不仅能够利用各自的优点，改善苏醒质量，而且能够降低药物的用量，提高安全性。

此外，本研究结果还显示，苏醒期应用右美托咪定和舒芬太尼可显著降低苏醒期严重高血压和心动过速的发生，并且右美托咪定联合舒芬太尼较二者单独使用时具有更好的血流动力学稳定性。其可能的解释为，一方面右美托咪定激动血管中枢的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放[13-14]；另一方面，舒芬太尼通过降低疼痛反应，减轻了机体交感反应[15-16]。这表明手术结束前右美托咪定与舒芬太尼复合使用可减轻老年患者苏醒期的血流动力学剧烈波动，能够更好地维持血流动力学的稳定，提高气管拔管的安全性。

综上所述，全身麻醉苏醒期复合使用右美托咪定0.2 μg/kg和低剂量舒芬太尼0.1 μg/kg较各自单独使用效果更好，不仅能够改善老年全麻患者的苏醒质量，降低术后疼痛反应，而且可以有效地避免苏醒期剧烈的血流动力学波动，同时不延长苏醒时间，具有很好的安全性。

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