吲哚美辛栓预防十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石术后胰腺炎的作用

， ，，，， (邯郸市中心医院普外六科，河北 邯郸 056001)

胆总管结石是胆道外科常见病、多发病，在我国的发病率越来越高[1-4]。胆总管结石的传统治疗方法为开腹胆总管切开取石联合T管引流术，治疗成功率比较高，但是对于患者的创伤比较大，导致患者术后恢复

比较慢[5]。随着医学技术的发展，十二指肠内镜因其微创、高效的优势，在胆总管结石的治疗中占有重要的位置，特别是十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石术能避免Oddi括约肌切开，有效减少穿孔、出血等并发症，减少术后反流性胆管炎发生率[6-11]。非甾体类抗炎药具有易于使用、物美价廉、副作用较少等优点[12]。本文具体探讨了非甾体类抗炎药吲哚美辛栓预防十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石术后胰腺炎的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年9月至2017年1月在我院诊治的胆总管结石患者144例作为研究对象。纳入标准：术前经过CT或MRI证实为胆总管结石；具有手术指征；有非甾体类抗炎药禁忌证患者；临床表现为黄疸、右上腹或剑突下疼痛、发热等症状。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；合并胰、胆管恶性肿瘤者；无法耐受内镜治疗者；严重凝血机制障碍及出血性疾病者。根据随机信封抽签原则分为观察组与对照组，各72例。2组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经医院伦理委员会同意，患者知情并同意。

1.2 方法

所有患者都给予十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石治疗，均由熟练的高年资内镜医师操作手术。手术前空腹8～12 h，于术前15 min肌肉注射哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg。观察组在术前30 min予以非甾体类抗炎药-吲哚美辛栓剂100 mg直肠内置入。对照组不给予吲哚美辛栓剂干预。

患者取平卧位，插入十二指肠镜入十二指肠降段，记录十二指肠乳头形态等指标，使用十二指肠乳头括约肌切开刀与导丝配合进行插管，记录胆总管形态等指标，以导丝作为支撑引导，从乳头开口开始沿乳头纵轴方向逐步切开，电凝止血。将取石网篮插入胆总管，将结石套入网篮内后取出。选择取石球囊顺导丝置入胆总管上段，球囊充盈，直视下扩张十二指肠乳头括约肌，充分扩张开十二指肠乳头括约肌。放置胆道外引流管于胆总管上端，固定后进行引流。所有患者术后禁水6 h、禁食12 h，术后积极监测生命体征，术后应用抗生素2 d。典型病例资料见图1。

表1 2组患者一般资料对比(n=72)

a：CT示胆总管结石；b：十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石；c:术后20 d行上消化道造影，无病理发现；d:术中重建后胆道成像显示造影剂通过，患者痊愈

图1典型病例资料

1.3 观察指标

观察指标:①记录2组患者术后1周胰腺炎发生情况，如术后发生明显的恶心、呕吐、腹痛、发热等腹部体征，或发生其他影像学检查与血淀粉酶检查提示的胰腺炎表现。腹痛，血清淀粉酶水平升高但小于正常水平的2倍为1级；腹痛，血清淀粉酶水平大于或等于正常水平2倍但小于3倍为2级；腹痛伴血清淀粉酶水平大于或等于正常水平3倍为3级；出血坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿，需要清创手术或外科引流治疗为4级。②记录2组术后1周其他并发症发生情况，包括穿孔、出血、胆管炎等。③疼痛评定，在术前、术后4 h与24 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评估，分数越高，疼痛越严重。④记录与测定术前、术后4 h与24 h的C反应蛋白(CRP)值，抽取患者2 mL新鲜血液，送至检验中心由专业检测人员应用HITACH7600型全自动生化分析仪进行检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 胰腺炎发生情况比较

观察组与对照组的手术时间分别为(41.87±5.62)min和(43.29±7.14)min，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组术后胰腺炎发生率分别为5.6%和18.1%，观察组低于对照组(P<0.05)，且观察组的胰腺炎发生级别也低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后胰腺炎发生情况比较[n=72,例(%)]

2.2 其他并发症发生情况比较

2组患者术后穿孔、出血、胆管炎发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，并发症都经过对症处理后好转，无死亡病例，见表3。

表3 2组术后其他并发症发生情况比较[n=72，例(%)]

2.3 疼痛评分比较

2组患者术后4 h的疼痛评分高于术前与术后24 h(P<0.05)，观察组术后4 h、24 h疼痛评分也都低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者手术前后疼痛评分比较分)

*：与术前比较，P<0.05；#:与术后24 h比较，P<0.05

2.4 CRP对比值比较

2组患者术后4 h的CRP值高于本组术前与术后24 h(P<0.05)，观察组术后4 h、24 h的CRP值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者手术前后CRP值比较)

*：与术前比较，P<0.05；#:与术后24 h比较，P<0.05

3 讨论

胆总管结石是临床的常见病、多发病，随着年龄增长，其发病率明显升高。虽然一些小的结石可以自行排除，但是绝大多数结石需要手术取石治疗。特别是胆总管结石可导致胆汁排泄不畅，易引起胆汁细菌滋生，严重时可引发梗阻化脓性胆管炎、重症胰腺炎等，甚或导致患者死亡。开腹胆总管切开取石联合T管引流术为胆总管结石的主要治疗方法，但是存在恢复时间长、手术创伤大及并发症发生率高等缺点[13]。术后胰腺炎在临床上依然比较常见，其发生原因多与Oddis括约肌痉挛受到刺激、十二指肠乳头水肿、机械性损伤等有关，可造成胆汁或胰液反流，严重影响手术效果。随着微创技术的发展，内镜下乳头括约肌切开取石术得到了广泛应用，但是可能引起出血、乳头括约肌受损、穿孔等并发症[14]。十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石术可以局部麻醉下减轻胆道压力从而有效控制胆系感染，也具有保护乳头括约肌功能等优势，无需放置T管[15]。研究表明内镜下留置胰管支架引流联合非甾体类抗炎药可降低胰腺炎的发生率，不过由于胰管支架的置入技术要求高、费用也比较昂贵，在临床上很难推广应用[16]。

本研究显示，观察组与对照组术后胰腺炎发生率分别为5.6%和18.1%，观察组低于对照组，且观察组的胰腺炎发生级别也低于对照组；2组术后穿孔、出血、胆管炎发生率对比差异无统计学意义，所有并发症经过对症处理后好转，无死亡病例，表明应用吲哚美辛能减少术后胰腺炎的发生，且并不会增加其他并发症的发生率。术后胰腺炎是十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石术后的主要并发症，主要病因在于乳头水肿或痉挛致胰管排泄通道受阻，具有一定的致死性[17-19]。药物预防的目标是降低胰腺内胰酶的水平，预防胰酶与溶酶体水解酶在细胞内的局部融合，阻断胰酶炎症瀑布效应的激活链，降低术后Oddi括约肌压力[20]。生长抑素主要通过直接抑制消化酶的分泌来达到影响胰腺的外分泌功能的目的，但是在胰腺炎高危患者中预防性短期使用生长抑素很难能降低胰腺炎的发生率[21]。非甾体类抗炎药能持续降低Oddi括约肌的基础张力，可减少细胞内溶酶体酶的释放。吲哚美辛为临床广泛应用的非甾体类抗炎药之一，其在临床应用中能减轻炎症反应[22]。

球囊扩张的优势是保留乳头括约肌功能，能有效预防结石复发，但是也可导致患者术后功能恢复比较慢，且在围手术期伴随有一定的疼痛状况[23]。本研究显示2组术后4 h的疼痛评分高于术前与术后24 h，观察组术后4 h、24 h疼痛评分也都低于对照组，主要原因在于吲哚美辛经直肠给药的方式简单易行，患者的应激反应比较小，可避免术前禁食的矛盾，而且可以降低胃肠道的不良反应，缓解患者的不适，从而有利于缓解疼痛。同时十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石术行可减少对胰管的刺激，保留了十二指肠乳头括约肌功能，也有利于缓解疼痛[24]。

吲哚美辛具有良好的镇痛、抗炎等作用，其可通过诱导胰腺腺泡细胞的凋亡来减轻炎症反应，还可抑制细氧自由基和炎症介质产生，减轻全身的炎症反应[25]。有研究表明吲哚美辛能够通过抑制氧自由基而抑制炎症因子的释放，也可减轻级联反应中胰酶的自身活化抑制胰腺炎的发生[26]。本研究显示2组术后4 h的CRP值高于术前与术后24 h，观察组术后4 h、24 h的CRP值也都低于对照组，也表明吲哚美辛的应用能有效抑制炎症反应。

综上，十二指肠乳头小切开联合球囊扩张取石治疗胆总管结石具有很好的应用可行性与安全性，吲哚美辛栓的应用能减少术后胰腺炎的发生，缓解疼痛，抑制炎症因子的释放，有很好的应用效果。由于纳入研究数量较少，结果具有局限性，而且本研究仅从近期并发症方面探讨吲哚美辛的临床应用疗效，对于其远期疗效的研究仍有待进一步开展。

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