超声引导下穿刺引流治疗妊娠期合并肛周脓肿的疗效观察

，， ，， (沧州市中心医院肛肠外科，河北 沧州 061001)

妊娠期并发肛门疾病较常见，其中肛周脓肿由于其感染位置特殊，容易影响到孕妇以及胎儿，且很难确定病灶范围和肛门括约肌的关系，手术方式的选择影响到手术的效果以及术后患者长期的生活质量，所以应对其格外重视[1]。临床上通常根据临床症状进行诊断，但这对于确定感染类型及感染的范围不够准确。经过临床的探索发现，超声检查有很高的精确度，通过超声可以清晰地观察到病灶的大小、范围、周边的关系以及瘘口位置，能大大减少手术的难度和并发症的发生率，减少疾病对患者的身心健康和生活质量的影响[2-3]。本文分析我院2014年2月至2017年2月100例患肛周脓肿的孕妇的治疗方式、疗效及术后恢复情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究经医院伦理委员会审查并同意后，选取本院2014年2月至2017年2月患肛周脓肿的孕妇100例，将其随机分为观察组与对照组，各50例。观察组50例，年龄25～37岁，平均(28.3±2.1)岁；孕周25～32周，平均(27.2±1.5)周；体质量(57～74)kg，平均(63.4±2.7)kg。对照组50例，年龄(21～34)岁，平均(26.3±1.9)岁；孕周26～31周，平均(27.6±1.2)周；体质量(53～74)kg，平均(60.4±1.7)kg。纳入标准：①妊娠期合并肛周脓肿；②临床症状明显；③超声能清晰显示脓腔且液化完全；④无肛肠外科治疗史；⑤已签署知情同意书。排除标准：①合并肛瘘的肛周脓肿及炎性肠病；②肛周感染血肿、疖、痈；③妊娠期高血压、糖尿病；④肛门功能不全等患者。

1.2 方法

观察组患者取侧卧位，用直肠超声探头充分检查肛门直肠周围，排除肛瘘，明确病灶位置和程度后进行穿刺。常规消毒局麻，在高频探头引导下刺针进入脓腔，抽取脓液后送检进行细菌培养以及药敏实验。拔出穿刺针，扩皮，导入导管。抽尽脓液后用生理盐水和0.2%甲硝唑反复冲洗。

对照组患者取侧卧位，常规消毒局麻，根据脓肿的类型用不同切口切开病灶，仔细探查后分离脓腔彻底清除脓液以及坏死部分，抽取脓液后送检细菌培养以及药敏实验，抽尽脓液后用生理盐水和0.2%甲硝唑反复冲洗。

2组患者术后均口服抗生素，每天以生理盐水和0.2%甲硝唑冲洗脓腔，每日以高锰酸钾坐浴3次，直至体温正常，局部症状恢复。

1.3 诊断标准

参照《肛肠疾病诊断与治疗》[4]中相关的诊断标准：肛周脓肿临床表现为肛门周围发生肿块疼痛坠胀感伴有低热或高热，少数患者有排便困难，专科检查肛周可发现皮下包块，局部红肿发热、压痛，有波动感，指诊可发现高位直肠壁外包块、压痛及波动感，严重者出现肛瘘，局部可见肛瘘外口，肛周皮肤隆起性包块挤压可有脓液流出，肛门触诊可触及皮下条索状瘘管，肛门指诊可触及肛管内肛腺部位的瘘管内口，表现为炎性结节样改变。

1.4 观察指标

选择临床治疗效果、细菌培养、超声诊断符合率、疼痛评分、肛门括约肌功能、住院时间、复发率、母体及胎儿健康状况、患者满意度等作为观察指标[5-6]。

1.4.1 临床疗效 基本痊愈：热痛消失，红肿消失或者范围缩小，白细胞恢复正常；明显有效：热痛减轻，红肿减轻，白细胞接近正常；无效：临床症状及白细胞检查均无明显改善甚至加重。

1.4.2 疼痛评分 疼痛评分共分为4个级别：无痛0分；轻度疼痛1～3分；中度疼痛4～7分；重度疼痛8～10分。

1.4.3 肛门功能情况 根据Wilicms标准分为5个级别：A级，固体、液体、气体控制良好；B级，固体、液体控制良好，气体失禁；C级，偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级，污染衣裤，经常液体失禁；E级，经常固体、液体失禁。

1.4.4 患者满意度评价 治疗结束后，采用科室自制的满意度量表对所有患者进行满意度评价，90～100分为非常满意，80～89分为满意，60～79分为一般，60分以下(不含60分)为不满意，满意度=(非常满意+满意+一般)/总例数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者肛周脓肿类型

经过手术诊断，100例患者以单纯性肛周脓肿为主，占总比例的58%，各种类型的病症在2组分布均匀(表1)。

表1 2组患者肛周脓肿类型[n=50，例(%)]

2.2 超声诊断的符合率

通过肛周超声诊断的50例患者中，48例的探查效果显示比较准确，病变范围显示彻底，48例患者中内口显示率80.5%。有2例有部分脓肿部位漏报。1例漏报KC位3～8点的1个黏膜下小脓肿；另外1例未发现KC位10～11点的脓腔是相通的。可能由于病灶太深回声复杂，浅表探头未能清晰显示。50例患者的脓肿病变范围显示率100%，经过手术证实正确率100%，且经过超声检查，病灶大小、内口、瘘管等都可以显示出来。超声诊断效果较好，优势明显。

2.3 细菌培养结果

对照组抽取脓液5～10 mL，显微镜下可见大量坏死细胞以及白细胞。35例出现需氧细菌生长：大肠杆菌20例，阴沟杆菌10例，金黄色葡萄球菌7例(其中2例合并大肠杆菌感染)；厌氧菌15例。观察组抽取脓液5～10 mL，显微镜下可见大量坏死细胞以及白细胞。37例出现需氧细菌生长：大肠杆菌19例，阴沟杆菌8例，金黄色葡萄球菌14例(其中4例合并大肠杆菌感染)；厌氧菌13例，根据药敏实验选择合适抗生素进行用药。

2.4 2组手术效果

2组患者均顺利完成手术，观察组患者手术时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05)，愈合时间明显短于对照组(P<0.05)，脓肿复发率及肛瘘发生率均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者手术效果对比(n=50)

2.5 临床疗效

两种手术方法效果都较好能有效治愈大部分患者，但观察组的有效率高达100%，明显高于对照组的86%(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者临床效果比较(n=50)

2.6 患者满意度

随访2组患者，手术过程顺利术后恢复良好且对胎儿无影响，观察组患者对于手术满意度高达100%，明显高于对照组患者96%(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者满意度比较(n=50)

2.7 肛门功能

根据术后观察和随访，对照组大体情况较好，但有部分患者肛门功能受到严重影响，观察组术后恢复普遍较好，无严重功能障碍，2组肛门情况差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.8 孕妇及胎儿健康状况

2组手术均顺利进行，观察组术后恢复普遍较好，经过B超检查并未对孕妇和胎儿健康造成影响；对照组大体恢复良好，有6例脓肿复发，2例孕妇肛门功能严重受损，但经过B超检查感染对胎儿并未造成影响。

表5 2组患者术后肛门功能[n=50，例(%)]

3 讨论

肛周脓肿是肛肠疾病中较常见的疾病，主要易引起肛管周围组织化脓感染，且脓腔破后易形成肛瘘，对于患者的身心健康以及日后生活有较大影响。而孕妇处于特殊时期，由于怀孕，子宫对肠管造成压迫，且孕激素、松弛素等激素也可使血管扩张血流增加，为肛周发炎脓肿的发生制造条件，这些原因都导致了孕妇妊娠期合并肛周脓肿的发病率高于常人[5]。而妊娠期作为女性一个最为特殊的时期，肛肠部位的疾病的处理方式选择格外重要。肛周脓肿的感染范围大，积脓多且易扩散，如何引流才能使孕妇以及胎儿承受最小的风险且具有更好的疗效成为一个大问题[6-7]。肛门直肠附近解剖结构复杂，而脓肿会往薄弱处扩散，积聚在下一个间隙，所以肛周脓肿的种类复杂。而不同的种类需要以不同的入路进行抽脓，且需尽量避开肛门以免弄伤肛门括约肌影响其功能[8-10]。若损伤肛门，对于患者未来的生活都将造成很大影响。而目前临床上凭借医生的经验来判断脓肿的位置容易产生误诊或漏诊，而二次手术对于孕妇的伤害又过大，对于孕妇的身心和伤口的愈合都有不良影响，而且手术过程也有风险，所以探明病灶位置彻底清理病灶消除感染非常重要[11-13]。而超声探查能清晰显示出肛门附近的结构，准确判断出脓腔的数量、大小、范围，以及内口和瘘管位置，为疾病的诊断、手术方式的选择以及手术的定位提供理论基础[14]。

超声引导下穿刺脓肿相比腰部麻醉切开引流手术难度低，操作简便快捷，且伤口小愈合容易。由于清晰知道病灶的数量、位置，在手术过程中对于医生的发挥更加有利，且不会出现漏诊和误诊的事故发生，防止了二次手术对孕妇的伤害。国外的研究也充分证明了超声检查对于脓腔的定位定性比较准确，对手术方法的选择和手术的进行有较为不错的指导意义[15]。腰部麻醉切开引流术手术创伤较大，手术过程复杂。由于手术过程主要凭借医生的经验主观判断病灶位置所以有可能发生漏诊，对于后期的恢复有很大影响。而且引流后对于脓腔还需要按时堵塞伤口换药，不仅程序繁琐、患者痛苦，且不利于伤口的愈合。穿刺引流则避免了以上问题，其只需进行日常的冲洗坐浴即可。根据本次研究的随访记录可知，采用超声引导穿刺的患者对于手术的满意度明显高于切开引流，并且在安全性上也有很大优势。切开引流可能会损伤到肛门的功能，轻则功能受损重则可能造成大便失禁，这对于患者的身心健康和未来的生活的质量都造成了很大的影响[16-20]。虽然超声引导的穿刺引流相比传统的切开引流有很大的优势，但是本次实验发现其依旧有些不足需要改进。超声检查虽然能清晰显示病灶位置数量，但由于肛肠部解剖结构复杂，深部回声复杂，对于复杂的脓腔关系显示有可能出现遗漏或模糊，容易造成误判，这就需要医生有非常充足的经验来精确判断[21-23]。本研究有2例有部分脓肿部位漏报，其中1例漏报KC位3～8点的一个黏膜下小脓肿，另外1例未发现KC位10～11点的脓腔是相通的。肛周脓肿的起因是肛腺，穿刺引流虽然能通过抽吸和冲洗清除坏死组织，但并未对肛腺做处理，这可能是本次实验观察组中出现少数脓肿复发和肛瘘的原因。

由于生理结构因素和激素因素，还有一些个人习惯问题，妊娠期合并肛肠疾病多发，如何处理才能有效安全而且减少患者的痛苦是一个非常重要的课题，而超声检查给了一个较好的选择方向。超声检查无创无痛苦且对孕妇和胎儿不良影响小，且根据本次研究数据可知其准确性和实用性也非常高，值得临床推广应用。

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