呼吸危重症患者血糖水平与炎症指标的相关性研究

王婴云，陶珍，彭海菁，周承惇

[中山大学附属第八医院(深圳福田) 重症监护病房，广东 深圳 518033]

应激性高血糖是重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者常见的一种临床现象。研究[1]表明，应激性血糖水平与危重症患者死亡率呈J形相关，严重高血糖和低血糖均增加患者死亡率。血糖变异度是反映血糖波动的重要指标，被引入危重症应激性高血糖的研究。韩旭东等[2]在对血糖变异度的研究中发现，器官的衰竭与血糖变异度有直接的联系。呼吸危重症患者是ICU患者的重要组成部分，同样存在应激性高血糖及血糖变异。已有研究[2-5]表明，血糖变异度可作为一个独立预测因子，预测脓毒症、胰腺炎、严重多发伤等危重症的预后。危重症病种复杂，干扰因素多。本研究选取我院ICU收治的呼吸危重症患者为研究对象，旨在分析呼吸危重症患者入院24 h内的血糖指标及炎症指标，探讨不同入ICU初次血糖水平组间24 h内血糖变异度、超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平及急性生理慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)的关系，并分析上述指标对预后的预测价值，为临床粗略甄别需密切监测血糖及平稳降糖的呼吸危重症患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 观察对象 选择2015年1月至2017年5月我院综合ICU收治的85例呼吸危重症患者，包括重症肺炎78例、支气管扩张并感染4例、肺脓肿2例、H7N9高致病性禽流感1例。其中男60例，女25例，年龄29～92岁，平均(67.3±16.2)岁。本研究经我院伦理委员会批准，所有参与者均签署知情同意书。

1.1.2 纳入标准 入选病例符合文献[6-7]的重症病例诊断标准。

1.1.3 排除标准 排除合并糖尿病史、重症胰腺炎、重症哮喘及肺栓塞患者，ICU住院时间<72 h、血糖≤2.8 mmol·L-1、24 h内外源性葡萄糖和胰岛素使用者及资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 病例资料收集 患者入院后收集其年龄、性别、现病史、既往史、实验室检查结果(血常规、生化、血气分析)、住院时间、28 d预后等资料。

1.2.2 观察指标 24 h内APACHEⅡ评分及入ICU初次静脉血糖、24 h内每4 h的末梢血糖、hs-CRP、PCT水平。

1.2.3 标本采集 入ICU 24 h内送检血常规、生化、初次静脉全血血糖、hs-CRP、PCT及血气分析，每4 h测定末梢血糖。

1.2.4 测试方法和仪器 采用APACHEⅡ评分表在入院24 h内对患者进行病情评分；末梢血糖测定使用罗氏公司生产的稳豪血糖仪；血常规及hs-CRP水平使用贝克曼库尔特LH780血液分析仪测定；生化及入ICU初次血糖水平使用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪测定；PCT水平使用梅里埃VIDAS免疫分析仪测定；血气分析采用美国IL公司生产的GEM3000系列床旁血气分析仪分析。

1.2.5 数据收集 统计每例患者入ICU初次血糖值，入ICU 24 h内每4 h监测末梢血糖值，分别计算每例患者入院24 h的平均血糖(mean glucose，GLUave)、血糖标准差(standard deviation glucose，GLUsd)及血糖变异系数(coefficient of glucose variability, GLUcv)，GLUcv=GLUsd×100/GLUave[2]。

1.2.6 分组情况 依据住院患者血糖控制共识[8-9]及应激性高血糖的定义，根据入ICU初次血糖水平将患者分为A组(血糖水平≤6.9 mmol·L-1)、B组(血糖水平7.0～10.0 mmol·L-1)、C组(血糖水平>10.0 mmol·L-1)3组；患者28 d预后分生存和死亡。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者基线资料的比较

3组患者年龄、住院时间、氧合指数及APACHEⅡ评分等基线资料的差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

组别n年龄/岁住院时间/d氧合指数/mmHgAPACHEⅡ评分A组28 66.0±16.18.9±10.3136.9±59.422.5±8.5B组35 69.5±17.08.6±6.5109.0±39.122.7±9.5C组22 65.5±15.29.8±11.0124.5±60.727.1±8.5

注：3组间年龄、住院时间、氧合指数及APACHEⅡ比较，均P>0.05

2.2 3组患者血糖变异指标及炎症指标的比较

A、B、C 3组GLUave逐渐升高(P<0.05)，C组GLUave、GLUsd、GLUcv、PCT水平高于A组和B组(均

P<0.05)；A、B两组间GLUave、GLUsd、GLUcv、PCT水平差异无统计学意义(均P>0.05)；3组间hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别GLUave/mmol·L-1GLUsdGLUcvhs-CRP/mg·L-1PCT/ng·ml-1A组7.0±1.6a1.8±1.521.5±15.3117.3±71.429.6±60.4B组8.7±1.9b1.7±1.118.3±8.6109.1±71.78.8±13.5C组11.5±2.23.0±1.4cd26.6±11.0ef129.9±57.871.4±74.9gh

a 与B、C组比，均P=0.001； b 与C组比，P=0.001； c 与A组比，P=0.003； d 与B组比，P=0.001； e 与A组比，P=0.004； f 与 B组比，P=0.003； g 与A组比，P=0.019； h 与B组比，P=0.001

2.3 APACHEⅡ评分、血糖变异度及炎症指标对预后的预测价值

APACHEⅡ评分、血糖变异度及炎症指标对预后都有预测价值[ROC曲线下面积(AUC)>0.5]。APACHEⅡ评分的AUC最大，为0.803，其次为PCT(0.756)，GLUsd的AUC最小，为0.565。见表3。

表3各指标的AUC

指 标AUC标准误渐进概率95%可信区间APACHEⅡ评分0.803 0.050 0.001 0.706～0.900 PCT0.756 0.054 0.001 0.650～0.861 hs-CRP0.711 0.057 0.001 0.599～0.823 GLUcv0.660 0.064 0.016 0.535～0.785 GLUsd0.565 0.069 0.330 0.429～0.701 GLUave0.570 0.066 0.293 0.441～0.699

3 讨 论

呼吸危重症患者早期由于感染等因素存在，体内激素水平、炎症因子等改变，常导致应激性高血糖。研究[10]表明，炎症指标如PCT和CRP在重症肺炎患者血清中水平升高，能反映疾病严重程度。应激性高血糖[1]亦影响危重症患者预后。本研究收集入住ICU的呼吸危重症患者85例，其中血培养和(或)痰培养有明确病原菌生长的患者36例，病原菌以革兰阴性杆菌为多见，与重症肺炎及老年重症肺炎病原学研究结果[11-12]一致。血糖变异度与炎症指标之间存在着紧密复杂的联系。本研究根据临床可快速获取的入ICU初次血糖水平，分组比较3组患者的年龄、住院时间、氧合指数及APACHEⅡ评分，差异均无统计学意义(P>0.05)。入ICU初次血糖水平与吸危重症患者的年龄、住院时间、氧合指数及APACHEⅡ评分相关性差，不能单独应用入ICU初次血糖水平预判呼吸危重症患者的呼吸困难程度和疾病严重程度。

hs-CRP是反映机体应激状态、炎症反应的指标之一。PCT[13-14]是一种炎症介质，能早期区分感染性和非感染性疾病，血浆中PCT的表达水平与细菌感染疾病的严重程度有关，ICU常两者合用评估感染等应激状态。血糖变异度提示疾病处于一个连续不稳定状态。本研究选用临床常用的GLUave、GLUsd及GLUcv评估血糖变异性。结果表明，A、B、C 3组GLUave随入室血糖水平逐渐升高(P<0.05)，因为GLUave代表血糖均值，反映血糖波动价值局限，所以临床应用价值小。C组GLUave、GLUsd、GLUcv及PCT水平高于A组和B组(P<0.05)。入ICU初次血糖水平>10 mmol·L-1的呼吸危重症患者血糖变异度大，炎症反应重，与患者应激反应早期大量炎症介质释放相关，病情处于不稳定状态，同时不排除原发疾病致生命体征不稳定、采取禁食等医疗措施的影响。A组与B组GLUsd、GLUcv及PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)，提示入ICU初次血糖水平在10 mmol·L-1以下的呼吸危重症患者血糖变异小，炎症反应轻，病情相对稳定状态。与住院患者的血糖控制共识(推荐重症患者血糖水平应维持在7.8～10 mmol·L-1)[9]相似。A、B、C 3组间hs-CRP水平无差异(P>0.05)，与hs-CRP是组织损伤的一种非特异性反应相关。同时在研究过程中发现，因低血糖(血糖水平<2.8 mmol·L-1)原因退出研究的患者，在A组中多见，提示入ICU初次血糖水平<7.0 mmol·L-1的呼吸危重症患者亦需加强血糖监测，警惕低血糖发生。本研究结果提示：入ICU初次血糖水平升高，相应的24 h GLUave升高，入ICU初次血糖水平>10 mmol·L-1的呼吸危重症患者应激反应重，血糖变异大，早期合理抗感染同时加强监测血糖，利于实现平稳降糖治疗。本研究剔除随机血糖水平<2.8 mmol·L-1的呼吸危重症患者，缺少低血糖组研究资料，有待在量化外源性葡萄糖应用的基础上进一步研究。

本研究结果显示：APACHEⅡ、PCT、hs-CRP的AUC在0.7～0.9对呼吸危重症患者预后的预测准确性高，GLUcv、GLUsd及GLUave的AUC在0.5～0.7对呼吸危重症患者预后具有较弱预测作用。APACHEⅡ是公认的作为危重症患者危重程度及预后的评估指标，预测价值高，本研究APACHEⅡ的AUC最大，为0.803，与之一致。PCT、hs-CRP、GLUcv的AUC为0.66～0.76，与APACHEⅡ相比，预测效能稍差，因为PCT、hs-CRP的可控性差，GLUcv指标存在一定的可控制性，所以加强血糖监测，平稳控制血糖，联合合理抗感染，减轻炎症反应，可能改善患者预后。GLUave的AUC为0.57，预测效能差，与血糖变异度在脓毒症患者的研究结果[2]不一致，与脓毒症患者早期不同肝损伤[15]相关，亦可能与两实验研究人群不一致相关，但与该课题前期的研究结果[16]一致性好。联合应用血糖变异度及感染指标是否对预后预测价值更高，尚需重新设计实验进一步研究。

综上所述，呼吸危重症患者入ICU初次血糖水平越高，特别是血糖>10 mmol·L-1的患者，血糖变异度越大，炎症反应越明显，预后越差。

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