异体灭活肌腱加固修复严重撕脱性跟腱断裂损伤

谢铮，尹刚，陈汇浩，蒙德鹏，林浩东，侯春林

(上海长征医院骨科，上海 200003)

跟腱断裂损伤在临床上非常多见，尤其是近几十年来，随着全民运动的不断普及和发展，跟腱断裂的发病率逐渐上升[1]。多数跟腱断裂患者需手术治疗，常用的手术方式有两大类，一类是传统切开缝合，另一类是微创缝合。这两种手术方法的优缺点依然存在较大的争议。微创手术可有效减少切口感染、术区皮肤坏死等并发症，但易损伤神经。而开放手术虽然手术并发症相对较高，但可以有效降低跟腱再断裂发生率[2-3]。严重撕脱性跟腱断裂损伤常规缝合后常容易再断裂。因此，我们对于容易发生术后再断裂的严重撕脱性跟腱断裂损伤患者，采用开放手术吻合跟腱断端后用异体肌腱加固修复，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2017年3月，我科共收治急性闭合性跟腱断裂患者26例，其中11例为跟腱严重撕脱性损伤。男9例，女2例；年龄27～47岁，平均年龄35.3岁；左侧5例，右侧6例；均为运动损伤；受伤至手术时间为l～6 d。所有患者入院时踝关节跖屈力量均减弱，跟腱断裂处可触及“空虚感”、单足提踵试验及Thompson征均阳性。X线片检查显示无跟骨骨折及踝关节骨折，MRI检查均显示跟腱连续性中断。

1.2 手术方法 患者全身麻醉或腰麻成功后，取俯卧位，患肢大腿上段上气囊止血带。以跟腱断端为中心，取跟腱内侧或外侧一长约3 cm小切口，逐层切开皮肤、皮下组织，筋膜层和腱旁组织，暴露跟腱断端，证实跟腱为严重撕脱性损伤后适当延长切口。清除跟腱断端间血块和软组织，修整跟腱断端，在足极度跖屈位将跟腱断端对合，用2-0 Prolene缝线采用Kessler缝合法吻合跟腱断端，再用3-0 Prolene缝线间断缝缝合跟腱断端。取1根异体灭活肌腱，长约15 cm，于跟腱断端处上下各3 cm处横行贯穿跟腱，将异体灭活肌腱和修复的跟腱用3-0 Prolene缝线做编织缝合，以加固修复的跟腱(见图1～2)。活动患肢，见跟腱缝合牢固，冲洗切口后逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后采用长腿石膏在屈膝30°和跖屈30°位固定下肢，为方便换药，可于石膏后方开窗。术后2周根据伤口愈合情况拆线。长腿石膏制动3周后更换为小腿石膏于足跖屈位30°固定，继续制动3周。然后去除石膏开始踝关节功能锻炼和部分负重，逐渐增加重量至完全负重，该过程为2周左右。术后8周可尝试患肢高跟鞋辅助下行走，逐渐将高度降低直至平鞋。

1.4 随访内容和评价指标 术后观察患者切口愈合情况，有无切口感染、皮缘坏死等切口不良情况发生；异体肌腱有无排异反应，腓肠神经有无损伤等情况，术后3、6、12个月采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分标准评价踝关节功能。同时进一步观察跟腱有无黏连和再断裂。

2 结 果

11例患者均得到随访，随访时间6～36个月，平均18个月。所有患者切口均I期愈合，未见切口感染及皮缘坏死，也没有患者出现异体肌腱排异现象。手术效果均满意，术后3、6、12个月AOFAS踝-后足评分分别为(90.3±4.7)分、(94.2±3.3)分、(97.2±2.6)分。无患者发生跟腱明显黏连、再断裂和腓肠神经损伤等并发症。

图1 术中探查可见跟腱严重撕脱断裂图2 异体灭活肌腱与吻合后的跟腱编织缝合

3 讨 论

3.1 跟腱断裂的治疗方式选择 跟腱是全身最大、最有力的肌腱，也是临床上最容易发生断裂的肌腱，文献报道跟腱断裂的发病率近年来逐渐上升，其原因主要有老年人口和肥胖人口的增加以及参与体育运动的人群逐年增高。跟腱断裂后选择何种治疗方案在临床上一直存在争议，争议的焦点在于究竟是选择手术治疗还是保守治疗，以及手术究竟选择开放手术还是微创手术。由于手术治疗可以最大程度的恢复跟腱的连续性，促进跟腱的早期愈合，从而有利于患者早期功能锻炼和功能恢复，所以目前对于一般人群的跟腱断裂仍然多主张手术治疗，尤其对于运动员和对预后功能要求较高的患者[1-3]。

3.2 传统加固修复手术方式 由于严重撕脱性跟腱断裂采用常规方法缝合后容易发生再断裂，因此很多学者设计了利用自体组织加固修复跟腱的手术方式[4]。Christensen设计了一种利用腓肠肌腱膜瓣反折覆盖跟腱断端加固修复跟腱的术式，但是腱膜瓣反折后其粗糙的深面组织直接与皮肤接触，容易引起腱膜和皮肤黏连。Silfverskiöld则利用腓肠肌肌瓣旋转覆盖跟腱断端达到修复的目的，该方法避免了肌瓣和皮肤的黏连。Lindholm的设计更为精细，将两条大小为1 cm×7 cm～1 cm×8 cm的腓肠肌腱膜瓣经旋转后均缝合于跟腱远侧断端残端上方，且两条瓣膜相互缝合在一起，起到加固修复跟腱的效果[4]。Lynn[5]则选用跖肌肌腱充分展开后，形成一宽度大于等于2.5 cm的腱膜，然后将其覆盖于跟腱上方从而达到加固修复的作用。此外还有其他学者利用其它部位的肌腱组织来修复跟腱断裂损伤[6-7]，这些术式均采用自体组织来修复跟腱，难免在不同程度上损伤供区的功能，牺牲掉部分正常的组织功能，并导致相关的并发症发生，这对患者而言是一种损失，也有可能导致患者对治疗满意度的降低。

3.3 异体组织修复技术的进展研究 针对修复组织来源问题，很多学者将目光投向了人工合成材料和生物材料，并进行了大量的研究，也有很多产品面世并用于临床。由于人工合成材料临床治疗效果相对较差，更多学者倾向于使用生物移植物作为修复材料。生物移植物的来源主要有同种异体移植物、异种移植物等。近年来，通过灭活手段处理取自于同种异体标本和异种标本的肌腱组织运用于临床取得了较好的疗效，这些肌腱组织解决了组织获取来源及移植物免疫原性等问题，同时保留了肌腱组织胶原结构的完整性和肌腱基质的生物特性，为临床应用和推广提供了有利的条件。目前已有学者将这一技术运用于膝关节多种韧带损伤的治疗，且取得了较好的疗效，也证明了灭活异体肌腱临床应用的可行性[8-10]。

3.4 异体灭活肌腱移植物修复跟腱断裂损伤的疗效 本文所报道的这组病例均采用常规手术切开，直视下吻合跟腱断端，并采用异体灭活肌腱移植物加固修复跟腱断裂损伤的手术方式，术后辅以常规的石膏固定和康复治疗方案，均取得了良好的临床治疗效果。这组患者均经过了长期的随访，没有发生跟腱再断裂、深部感染、排异反应等并发症，所有患者术后踝关节功能恢复良好。这一结果提示异体灭活肌腱排异性小，用于加固修复严重撕脱性跟腱断裂损伤疗效满意，可作为治疗严重撕脱性跟腱断裂损伤的一种方案。当然本组病例较少，因此异体灭活肌腱的安全性和有效性还需更多的临床病例来证实。

参考文献：

[1]Kauwe M.Acute Achilles Tendon Rupture：Clinical Evaluation，Conservative Management，and Early Active Rehabilitation[J].Clinics in Podiatric Medicine and Surgery，2017，34(2)：229-243.

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[3]Maffulli N，Longo UG，Maffulli GD，et al.Achilles tendon ruptures in elite athletes[J].Foot & Ankle International，2011，32(1)：9-15.

[4]Leppilahti J，Orava S.Total Achilles tendon rupture.A review[J].Sports Medicine，1998，25(2)：79-100.

[5]Lynn TA.Repair of the torn achilles tendon，using the plantaris tendon as a reinforcing membrane[J].J Bone Joint Surg(Am)，1966，48(2)：268-272.

[6]Chen DS，Wertheimer SJ.A new method of repair for rupture of the Achilles tendon[J].J Foot Surg，1992，31(5)：440-445.

[7]Kirschenbaum SE，Kelman C.Modification of the Lindholm procedure for plastic repair of ruptured Achilles tendon：a case report[J].J Foot Surg，1980，19(1)：4-11.

[8]崔胜宇，刘巍，朱新辉，等.使用同种异体肌腱修复重建膝关节多发韧带伤3～9年随访[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：124-127.

[9]王耀宗，张英，马军，等.同种异体肌腱重建膝关节外侧副韧带在修复陈旧性腓骨小头撕脱性骨折中的应用[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2016，8(2)：104-107.

[10]郑建平，何金龙，魏代好，等.异体肌腱双束重建治疗前交叉韧带断裂合并Segond骨折的效果观察[J].宁夏医学杂志，2017，39(5)：395-398.