改良Kidner手术联合HyProCure治疗副舟骨源性平足症疗效观察

张德祥，李跃辉，钟晓，徐杨博，葛建华

(1.资阳市第一人民医院骨科，四川 资阳 641300；2.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

副舟骨源性平足症是指因副舟骨的存在而导致胫后肌腱止点异常，从而引起胫后肌腱松弛，对内侧足弓的悬吊支撑减弱，或因其力线改变导致胫后肌腱与内踝发生撞击产生滑膜炎等而引起胫后肌腱功能不全[1]。部分患者出现足副舟骨疼痛综合征[2]，且在负重时出现足部疲劳感，内侧足弓塌陷伴后足外翻畸形等平足症状。对于无症状的副舟骨源性平足患者可观察随访，病变初期可选择保守治疗，主要方法有定制支具或穿矫形鞋支撑足弓、控制体重减轻对足部压力等，畸形不重时可行单纯副舟骨切除，或者副舟骨融合等术式。现很多最新文献提倡副舟骨切除的同时联合胫后肌腱重建，对于后足外翻严重的可能需行跟骨内移截骨或联合肌腱转位，对于ⅡB期以上的僵硬性副舟骨源性平足症的患者需行双关节或三关节融合[3]，需要根据临床分期选择恰当的手术方式，才能获得满意的临床疗效。距下关节稳定器在治疗青少年柔韧性平足症患者中取得了较好的疗效。我院在2014年12月至2016年10月间采用改良Kidner手术[4]联合HyProCure距下关节稳定器[5]治疗副舟骨源性平足症患者17例(24足)，近期临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者17例(24足)，左足11例，右足13例，以足内侧骨性突起疼痛、行走乏力为主诉，均经过半年以上的保守治疗后疼痛症状无缓解。其中男6例(8足)，女11例(16足)；年龄11～17岁，平均13.5岁。美国矫形足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分为(71.7±4.3)分，术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(5.54±0.93)分。8例患者伴跟腱挛缩，7例患者存在腓肠肌挛缩，5例患者弹簧韧带松弛。入院后需完善病史和体格检查，评估足部畸形情况，负重时正侧位和Saltzman位[6]X线片检查，CT三维重建进一步确认Ⅱ型副舟骨，同时踝关节MRI可见胫后肌腱止于副舟骨，局部可见水肿信号。纳入标准：a)年龄在10～18岁间；b)负重时出现足内侧骨性突起处疼痛，行走时乏力；c)查体胫后肌腱止点处压痛，存在后足轻中度外翻，可有多趾征；d)Ⅰ～Ⅱb期柔韧性扁平足患者；e)影像学检查提示跟骨外翻、跟骨倾斜角变低等。排除标准：a)僵硬性平足或中重度后足外翻；b)存在严重的后足骨关节炎；c)感染活动期；d)患足存在感染迹象。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉(14例)和全麻(3例)，仰卧位，大腿根部置止血带固定，常规消毒铺巾。麻醉状态下再次行Silverskiold实验[7]检查，对腓肠肌挛缩的患者在小腿中段内侧作长约2 cm纵切口，在腓肠肌与比目鱼肌间暴露其腱膜，电刀将其切断，再次背伸踝关节确认松解有效；对跟腱挛缩患者行跟腱闭合延长。以副舟骨为中心沿胫后肌腱走形方向作长约5 cm切口，探查胫后肌腱远端及其在足副舟骨、足舟骨上的止点，见患者胫后肌腱止点主要止于足副舟骨，足舟骨与副舟骨之间有明显间隙，行肌腱止点周围滑膜清理，仔细将胫后肌腱在副舟骨上的止点用剪刀锐性分离，将足副舟骨完全切除，并将舟状骨修整与楔骨平齐。在跗骨窦处作长约1.5 cm纵切口，注意保护周围腓浅神经，钝性分离达跗骨窦内，清理跗骨窦内炎性组织，用薄组织剪将距跟骨间韧带剪断，将前足内收内旋以增大跗骨窦间隙，将导针沿跗骨管方向插入，可在内踝后下缘扪及导针头部，C型臂透视确认导针在位。用5号HyProCure模具沿导针方向开始试模，待置入模具大小满意后固定4/5跖趾关节，将前足外旋，感受足部张力并观察足外旋角度和后足力线，通过“跖踝可视征”判断矫形程度[8]，沿导针置入同型号HyProCure跗骨螺钉，以螺丝刀拧紧稳定器，拔出导针，C型臂透视检查螺钉植入位置和深度。在新鲜足舟骨跖内侧置入1枚3.5 mm可吸收带线锚钉，根据术中情况先修复紧缩弹簧韧带5例，将从副舟骨上剥离的胫后肌腱远端编织缝合在足舟骨上，同时将其与周围筋膜一起加强缝合。冲洗切口，逐层缝合各切口，无菌敷料适当加压包扎，松气压止血带，“U”型石膏固定踝关节于轻度内翻位。

1.3 术后处理和康复 术后予以头孢唑林1.0 g静滴1次，2 d内抬高患肢促进肿胀消退，患肢冰敷3 d。术后第2天更换敷料，术后14d门诊拆线并更换石膏固定踝关节于功能位再固定4周，术后6周在支具保护下逐渐负重行走，术后3个月后拆除支具完全负重行走。术后2周、6周、3个月、6个月、12个月门诊复查，并指导功能锻炼。医患沟通对康复锻炼的正确实施至关重要，过早进行提踵会影响重建肌腱愈合，从而导致手术失败。术后2～6周可在支具保护下开始站立平衡练习，健侧负重25%。术后6周～3个月可以使用负重器械进行压腿锻炼，同时在仰卧位下开始双侧下蹲和双脚后跟抬高练习。术后3个月可穿着高邦运动鞋完全负重。

1.4 疗效评价 手术前后在侧位X线片上测量距骨第1跖骨角(Meary's角)、跟骨倾斜角(Pitch角)，正位X线片上测量距舟覆盖角(talocalcaneal angle TCA)、距骨跟骨角。采用AOFAS踝与后足功能评分[9](总分100分，优：90～100分，良：75～89，可：50～74，差：<50分)及VAS评分评价术后临床疗效。

2 结 果

术后所有患者切口均一期愈合，无感染、腓浅神经损伤、HyProCure脱出等并发症发生。1例患者6周穿支具行走时有轻度不适，经对症处理后症状消失。17例(24足)患者均获随访，随访时间7～23个月，平均13.6个月。术后患者患肢后足外翻、足弓塌陷的外观得到改善，侧位X线片上的距骨第1跖骨角平均减小8.1°、跟骨倾斜角平均增加9.3°，正位X线片上的距舟覆盖角增加10.1°、距骨跟骨角减小9°，和术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。

末次随访时AOFAS评分为82～98分，平均为(92.3±3.5)分，较术前平均增高20.6分，与术前比较差异有统计学意义(t=-23.721，P=0.000)；根据功能评级，优19足，良5足。末次随访时VAS评分为0～2分，平均为(0.87±0.45)分，和术前相比平均降低4.67分，差异具有统计学意义(t=22.698，P=0.000)。见表1。

表1 手术前后患者X线片测量结果及评分比较

典型病例为一13岁女性患儿，扭伤致右足疼痛、行走乏力3个月入院。入院时查体：右侧足舟骨处可扪及一蚕豆大骨性突起，局部皮肤轻度泛红，后足轻度外翻，前足无外展，胫后肌腱止点处压痛，提踵试验(+)，左踝关节活动度正常，患肢远端感觉及活动正常。AOFAS评分70分。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前右足侧位X线片示跟骨倾斜角变小

图2 术后踝关节正侧位X线片示踝关节间隙良好，跟骨倾斜角较术前增大

3 讨 论

3.1 副舟骨解剖和分型 足副舟骨形成的原因是由幼年时未能与足舟骨结节相结合的副骨化中心演变而来，常为双侧。Veitch[10]根据其大小、形状及是否与足舟骨间有纤维软骨连接等而将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型为类圆形籽骨，其被包绕在胫后肌腱内，一般不会出现疼痛等临床症状；Ⅱ型与足舟骨间有纤维软骨相连，最容易出现临床症状，可伴有外伤史；Ⅲ型与足舟骨已融合，极少出现临床症状。胫后肌腱穿过跟舟足底韧带止于舟骨结节，其还止于内、中、外侧楔骨，骰骨，第2、3、4跖骨基底，因此胫后肌腱具有提拉足弓、前足旋后的功能。

3.2 副舟骨与平足症的关系 平足是以后足外翻、足内侧纵弓消失、前足外展等为主要表现的足部畸形，常伴有跟腱或腓肠肌的挛缩，当其出现疼痛、行走后足部乏力等症状时即为平足症。为了更好的了解胫后肌腱功能不全的病变过程并指导临床治疗，Johnson等[11]将平足症分为三期，以后Myerson等[12]增加了第四期：Ⅰ期为腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱长度无改变；Ⅱ期肌腱被拉长，内踝下肿胀、疼痛加重，提踵试验可阳性，严重时可能出现跟腓撞击；Ⅲ期出现后足固定性畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失；Ⅳ期距骨外翻，踝关节炎。胫后肌在维持足内侧纵弓的过程中起到了重要作用，其可抵抗距下关节的外翻并提拉维持纵弓。由于副舟骨的存在使胫后肌腱附着点发生变化，导致胫后肌腱力线偏斜，降低了其对内侧纵弓的悬吊力量[13]。足弓塌陷病变继续发展可造成弹簧韧带损伤或断裂，距骨头下压，加重扁平足的症状。胫后肌腱对副舟骨的反复牵拉或外伤刺激，导致连接处的慢性炎症和胫后肌腱腱鞘炎，后期可导致胫后肌腱失能[14]。

3.3 副舟骨源性平足症的治疗 根据平足症的不同分期有不同的治疗方法[15]。对于无症状的副舟骨源性平足患者可予以随访，病变初期可以选择保守治疗，定制支具或穿矫形鞋支撑足弓、控制体重减轻对足部压力等。保守治疗半年以上症状无法缓解或加重需考虑手术治疗，手术包括单纯副舟骨切除、副舟骨-足舟骨融合、副舟骨切除的同时联合胫后肌腱重建，对于后足外翻严重的可能需行跟骨内移截骨或联合肌腱转位，对于僵硬性副舟骨源性平足症的患者需行双关节或三关节融合。单纯副舟骨切除是切除突起的副舟骨和疼痛性滑囊，往往术中还需行胫后肌腱鞘和滑膜的清理。此优点在于手术时间短、创伤小，副舟骨处的疼痛能够得到显著的改善[16]，其缺点是足弓高度不能得到改善，而且胫后肌腱在副舟骨切除后会出现相对延长，故有加重足弓塌陷的可能。Chung等[17]对部分Ⅱ型副舟骨患者行副舟骨-舟骨融合术，其优良率79.4%，融合率82%，大部分患者的疼痛得到缓解，但副舟骨-足舟骨融合并没有改变胫后肌腱止点位置，胫后肌腱张力未得到有效纠正，且存在不融合、需二次手术等风险。Maker等[18]通过将Kidner手术进行改良，在副舟骨切除后联合行胫后肌腱止点重建和趾长屈肌腱转位，术后随访患者中足内侧疼痛、行走乏力等临床症状得到明显缓解，X线片上测量Meary's角、Pitch角等评估平足的指标均明显好转，但其缺少有效“内支架”，足弓高度有时恢复不满意。

距下关节制动术[19]最早应用于儿童扁平足，其原理是在跗骨窦内放置内植物限制距下关节活动，使足部力线在负重时得到改善，同时也减少了跖侧韧带和筋膜对足弓内侧的作用力，且不会影响足部正常生物力学。在行改良Kidner手术的副舟骨源性扁平足患者中联合应用距下关节制动术，可起到“内支架”作用，将下陷的距骨头抬高，同时保留距下关节活动，防止距骨头下沉，维持胫后肌腱张力，重建足弓并能有效维持，促进足弓的良好发育[20]。HyProCure跗骨窦螺钉是由外侧的圆锥形部分和内侧的圆柱形部分组成，其锥状部放置与跗骨窦内，柱状部分置入跗骨管中，完全符合跗骨窦的走向特点[21]，且其由钛合金制成，组织相容性好，故术后疼痛率及内植物的去除率等并发症均较Ⅰ类稳定器降低[22]。Graham等[23]在后期的生物力学实验中进一步证实距下关节的半脱位趋势可以在置入HyProCure螺钉后得到纠正，将肢体的轴向应力通过跗骨窦前后方均匀的得到分散，从而发挥“内支架”作用。HyProCure跗骨窦螺钉是否取出仍存争议，本组随访期间均未取出跗骨窦螺钉，如远期患者出现跗骨窦区不适可将其取出。

副舟骨源性平足症属多平面复合畸形，其外科手术方式较多，且存在较多争议，根据临床分期选择恰当的手术方式才能获得满意的临床疗效。改良Kidner手术联合HyProCure距下关节稳定器适合治疗Ⅰ～Ⅱb期副舟骨源性平足症，其可矫正多平面畸形，同时较好地抬高足内侧纵弓，缓解负重及行走时的疼痛症状，改善前足外展和后足外翻畸形，有效防止畸形复发，提升患者满意度。但应严格把握适应证，必要时辅助跟腱延长、腓肠肌松解、肌腱转位加强等软组织手术和跟骨截骨、外侧柱延长等骨性手术，对于僵硬性副舟骨源性扁平足不适合此术式。

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