单髁置换治疗膝前内侧骨关节炎的疗效观察

岳永川，刘俊才，张晓霞，李忠*

(1.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000；2.荣县人民医院，四川 自贡 643100)

随着人口老龄化的加剧，退行性膝关节病变的发病率在逐年提高，据调查预计，60岁以上人群50%的膝关节X线片上有骨关节的退行性改变，75岁以上老年人群中有近80%的人有骨关节炎，而又以膝骨关节炎最常见，占所有骨关节炎的19%[1]。在膝骨关节炎中，前内侧的骨关节炎比例高达30%[2]，它主要指软骨和骨的磨损在内侧间室的前部和中央部，前后交叉韧带和内侧副韧带功能完好的骨关节炎，其主要体征为：a)站立时膝痛，行走时加重，坐位时缓解；b)膝伸直或尽可能伸直时，膝内翻(5°～15°)并且不能得到矫正；c)屈曲20°或更多时，内翻可以矫正；d)屈曲90°内翻自动矫正[3]。目前，对于前内侧骨关节炎的治疗方法主要有全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)、单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)等，而UKA创伤小、恢复快、保留了前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)及正常本体感觉[4]、行走中更接近正常的运动学和动力学表现[5]等优势较为明显，已越来越得到临床医生的认可。2012年6月至2017年6月采用牛津3代单髁假体治疗45例(47膝)膝前内侧骨关节炎患者，患者均获得良好随访，取得较好近中期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2017年6月，采用牛津3代单髁假体治疗45例(47膝)前内侧骨关节炎患者，其中男16例，女29例，年龄50～76岁，平均63.8岁。病程4～76个月，平均46.8个月，体重48～76 kg，平均62.4 kg，体重指数18.9～27.3 kg/m2，平均23.2 kg/m2。患者主要表现为站立时膝痛，以内侧关节线附近疼痛明显，行走及劳累后加重，坐位时缓解，少部分患者合并外侧间隙压痛或膝前痛。术前查体：膝内侧间隙压痛(关节线前方)、前后抽屉试验、Lachman试验及侧方应力试验均为阴性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准a)膝前内侧间室骨关节炎，内侧间室软骨完全缺如；b)膝关节外侧间室正常或轻度退变；c)膝关节内翻<15°，且在外力作用下可纠正到中立位、屈曲畸形<15°；d)膝关节屈曲≥90°；e)膝关节ACL[或后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)、或内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)]结构及功能完整。排除标准：a)合并严重内科等疾病不适合手术；b)感染；c)炎性关节炎(多间室病变)；d)ACL(或PCL、或MCL)缺失或严重损害；e)关节内翻畸形不能充分矫正；f)内外侧的半脱位，不能在外翻应力像中矫正；g)屈曲畸形>15°；h)麻醉状态下屈曲范围<100°；i)髌股关节骨缺失或存在骨性隆起等。

1.3 术前准备 仔细体格检查，行负重位双下肢全长X线片、站立位膝关节正、侧位X线片及髌骨轴位、外翻应力位X线片检查，并测量双下肢力线，怀疑外侧间室、髌股关节及韧带等损伤时加做膝关节MRI检查。术前行血常规、血沉及C反应蛋白、类风湿因子等检查，排除感染性关节炎、类风湿关节炎等病。术前口服塞来昔布胶囊超前镇痛，术前30 min予以抗生素预防感染，使用氨甲环酸减少术中出血。

1.4 手术方法

1.4.1 探查去骨赘 选择腰麻或者全麻，取仰卧位，患肢大腿上气囊止血带，置于专用大腿托架上，使髋关节屈曲约30°，轻度外展，小腿自然下垂，保证膝关节自然屈曲至少100°，取膝内侧切口，近端至髌骨上缘，远端止于胫骨结节中点，切口平均长(8.0±1.5)cm，切除部分髌下脂肪垫，暴露胫骨前部，自动拉钩置于关节滑膜腔，常规检查髌股关节、ACL、外侧间室，清理关节，充分去除股骨内侧缘及髁间窝两侧缘的大型骨赘、尽可能多切除内侧半月板及增生滑膜，切勿松解内侧副韧带。

1.4.2 胫骨截骨 将胫骨截骨导向器置于胫骨上，近端置于胫骨结节内1/3处，远端对准第1、2跖骨间，取后倾7°，确定截骨厚度(截骨应在胫骨侵蚀最深的部位向下2 mm或3 mm水平进行)，用头钉和无头钉固定导向器。首先使用往复锯作胫骨的垂直截骨，截骨应位于ACL边缘的内侧，锯片方向指向股骨头，锯片必须达到胫骨平台后部，并略微超出一点，向下截骨至胫骨导向器上面，然后在内侧副韧带保护装置保护下进行水平截骨，取出截骨片，测量截骨假体型号，通过试模选择合适的假体。胫骨截骨的厚度应该能够容纳胫骨模板及一个4 mm厚的衬垫。

1.4.3 股骨截骨 使膝关节屈曲45°，于髁间窝前内角前方1 cm处使用直径5 mm的开口锥钻孔进入髓腔，插入髓内定位杆，随后屈曲90°，再次插入胫骨模块和测厚器，靠近股骨髁中心线上钻一直径6 mm孔道，安放股骨钻孔导向器，经导向器向股骨内钻孔，插入截骨模块，沿模块小心切除股骨后髁，切除半月板后角；安装0号磨栓，行股骨初次研磨，使用测厚器测量屈曲及伸直间隙，根据间隙选择不同型号研磨栓行再次研磨，并去除股骨髁后角剩余的骨组织。

1.4.4 安装假体 安装胫骨及股骨试模，证实屈伸间隙平衡，将胫骨模板插入并定位所需位置，使其后缘与胫骨皮质齐平，使用往复锯沿胫骨模板上凹槽切割出1 cm深的沟槽，取下胫骨模板，使用胫骨沟凿挖出骨质，安装胫骨、股骨试模及半月板衬垫，确保屈伸膝关节无撞击，屈伸间隙平衡，膝关节稳定及间隙张力佳。然后在胫骨、股骨上钻孔，使用注射罗哌卡因于关节囊周围常规封闭，予以骨水泥固定胫骨、股骨假体，去除周围骨水泥，保持膝关节屈曲45°位，对骨水泥加压至凝固，松止血带，冲洗切口，止血，置引流管1枚，接负压装置，逐层缝合切口。

1.4.5 假体选择 所有患者均采用Biomet Ⅲ代牛津单髁假体，活动半月板衬垫为超高分子聚乙烯，厚度3～5 mm，股骨假体和胫骨平台假体为钻铬钼合金，股骨假体为单柱或者双柱球面，股骨假体及胫骨平台假体均采用骨水泥固定。

1.4.6 术后处理 切口采用弹力绷带加压包扎固定，静脉给予抗生素24 h预防感染，术后使用帕瑞昔布钠40 mg bid止痛及冰敷膝关节等处理；术后当日行股四头肌收缩锻炼及踝泵运动，术后12 h开始使用利伐沙班10 mg qd预防下肢深静脉血栓形成，拔除血浆引流管后行屈伸膝练习，并扶拐下床行走。随后逐渐加强功能锻炼，逐渐弃拐行走；术后2周视切口愈合情况拆线。

2 结 果

2.1 一般评估 患者均顺利完成手术，术后恢复良好，无感染、深静脉血栓形成等并发症；术中平均失血量(95.8±17.5)mL；平均手术时间(83.8±12.1)min；伤口平均引流量为(154.3±32.5)mL。术后1、3、6个月门诊随访，以后每年随访一次，随访半年以上进行评估；本组随访时间6～58个月，平均25.6个月，随访期间无假体松动迹象、聚乙烯衬垫脱位及进展为外侧间室骨关节炎等出现，仅1例患者出现不明原因疼痛。

2.2 功能评估 末次随访时膝关节ROM为(131.41±7.75)°，与术前(98.34±6.89)°比较，差异有统计学意义(P<0.05)；OKS评分由术前(40.66±2.25)分降至术后(18.94±2.01)分，差异具有统计学意义(P<0.05)；HSS评分由术前(48.75±3.65)分增至术后(87.54±3.34)分，差异有统计学意义(P<0.05)；WOMAC评分由术前(39.44±2.30)分降至术后(9.82±1.45)分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 术前及末次随访时膝关节ROM、OKS评分、HSS评分、WOMAC评分比较

2.3 典型病例 68岁男性，左膝疼痛5+年入院。入院后诊断为左膝前内侧骨关节炎。在腰麻下行UKA手术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示左膝内侧间隙变窄，关节软骨磨损严重

图2 术后X线片示假体位置良好，无松动

图3 手术前后下肢负重位力线对比，术后内翻矫正

3 讨 论

膝骨关节炎是中老年人常见病、多发病，50岁以上人群骨关节炎患病率达60%，75岁以上高达80%，而症状较重，功能严重受限的患者则需要行TKA治疗[6]。膝前内侧骨关节炎病变范围位于内侧间室的前部和中央部，行TKA治疗会造成较大的创伤，丢失较多正常的骨质，故选择创伤更小的手术显得格外重要。随着假体设计的不断改进，UKA得到了较快的发展，成为解决膝内侧间室骨关节炎的良好选择[7-8]，其优良的疗效备受青睐。与TKA相比，UKA仅置换膝关节内侧间室，保留了交叉韧带、对侧间室以及髌股关节，手术创伤小，恢复快，保留本体感觉，术后并发症少[9-10]。与HTO相比，UKA的优势在于：创伤小、允许早期负重活动、康复时间缩短、无需二次手术取出内固定物等，且诸多报道[11-12]表明UKA生存率较HTO更好。

UKA疗效虽好，但却需要严格掌握其适应证。2007年，Goodfellow等[13]提出活动平台UKA置换指证为：前内侧骨关节炎(在站立位片上骨对骨)；内侧稳定和前交叉韧带功能完整；外侧间室软骨完整；在外翻力作用下能够矫正的内翻畸形。Kozinn等[14]提出的禁忌证为：膝关节炎性疾病；多间室受累；年龄<60岁，活动量大；体重>82 kg；休息时膝关节疼痛明显；髌股关节疼痛或术中发现髌股关节有骨外露、对侧髌股关节有病变。而随着假体设计及手术技术的不断改进，UKA的适应证也在不断发生变化。有文献[15-16]指出：年轻、肥胖及髌股关节疾病已不再是单髁置换的绝对禁忌证。在本组研究中，部分患者年龄<60岁，也有部分患者术前合并外侧间隙压痛或膝前痛，均获得满意疗效。

ACL损伤是否是UKA禁忌证目前仍存在争议，Hernigou等[17]认为UKA的翻修率与ACL的损伤无关，而与胫骨假体的后倾角密切相关，他认为平台后倾角每增加10°，单腿站立时胫骨平台就会向前方增加6mm的位移，故建议胫骨假体的后倾角应<7°；其它学者[18-19]的研究同样表明ACL损伤对于Ⅲ代牛津单髁置换术的成功率短期内无影响。彭松等[20]认为若膝关节不存在前后方向不稳定，ACL缺陷不应作为固定平台UKA的禁忌证。我们术前并未发现ACL损伤患者，仅在术中发现3例患者ACL滑膜破坏，但ACL功能完全正常，仍行UKA治疗，在随访期间其功能恢复与ACL正常患者并无差异。

在早期，膝前痛和内侧髌股关节损伤也被认为是UKA的禁忌证，但随着假体设计的改进以及手术技术的提高，许多学者[21-23]的研究也证实了膝前痛和内侧髌股关节损伤非UKA禁忌证。此外，梁钰琪等[24]研究还表明外侧间室软骨Ⅰ～Ⅱ级退变对内侧间室UKA术后短期无明显影响。本组研究中术前已证实5例外侧间室轻度退变及3例髌股关节轻度退变患者，术后疗效也并未受影响，故膝前痛和轻度内侧髌股关节损伤不应作为禁忌证。

UKA常见的术后并发症包括假体无菌性松动、聚乙烯衬垫脱落、髌股关节及外侧间室病变、感染及骨溶解等，而假体松动和衬垫脱落是最常见的并发症[25-26]。在我们随访期间，暂未发现假体松动、聚乙烯衬垫脱位及进展为外侧间室骨关节炎和髌股关节炎等出现，仅1例患者出现不明原因疼痛，并发症发生率2.2%，低于Ji等[27]报道的9.8%，可能由于我们随访时间相对较短，故长期随访显得十分重要。

我科采用UKA治疗膝前内侧骨关节炎患者45例(47膝)，记录术中失血量、手术时间、伤口引流量、术后并发症发生情况，比较术前及末次随访时膝关节活动度、OKS评分、HSS评分及WOMAC评分。结果显示：所有患者术中失血量较少，为(96.9±17.5)mL，手术时间相对较短，为(88.8±13.4)min，伤口引流量少，为(160.3±41.7)mL，术后并发症发生率低(2.2%)，患者膝关节功能得到明显改善。随访时X线片示假体位置良好，未见假体松动迹象等。

为使UKA患者获得满意疗效，在临床工作中我们需注意以下几点：a)术前仔细查体及阅片，若怀疑ACL存在缺陷，需行MRI检查；虽然有报道指出ACL损伤不影响UKA疗效，但随访时间较短，远期影响有待观察，故我们建议ACL若出现断裂或缺失，宜行TKA治疗。b)术前仔细测量下肢力线，术中操作仔细，精确截骨，尽可能减少截骨，保留骨量，减少对膝关节结构的改变，利于术后膝关节功能的恢复。c)加速康复外科方案的建立和实施。

综上所述，UKA是治疗膝内侧间室骨关节炎的有效方法，具有手术创伤小、术后恢复快、术后本体感觉存在等优点，近期疗效满意，值得临床推广。

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