维持性腹膜透析和血液透析并发急性胰腺炎的临床分析

2018-06-28 12:14:12姜毅徐利鸳巴震
中华胰腺病杂志 2018年3期
关键词:高钙血症腹膜炎血钙

姜毅 徐利鸳 巴震

1985年Pitrone等[1]报道了2例腹膜透析并发急性胰腺炎(AP)的病例,而另有报道超过50%的血液透析患者尸检时可发现慢性胰腺炎(CP)的组织学证据[2]。此后,终末期肾功能不全维持透析治疗与AP之间的关系开始引起注意。最近一项德国研究表明[3]维持性腹膜透析患者胰腺炎的年发病率大约为266/100 000,血液透析人群大约为67/100 000,相比于普通人群19.7/100 000的发病率明显升高。本研究回顾性分析血液透析及腹膜透析并发急性胰腺炎(AP)的情况,供临床医师参考。

一、资料与方法

1.一般资料:自2012年1月至2016年8月间衢州市人民医院进行血液透析患者220例,腹膜透析患者76例,透析时间均超过3个月。参照2013年美国胃肠病学会AP诊治指南,凡具备以下3个标准中2条的维持性透析患者诊断为并发AP。(1)具有AP特征的腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常值上限3倍;(3)腹部影像学特征性表现。排除标准:(1)透析开始前有AP病史;(2)已进行肾脏移植;(3)既往有慢性胰腺炎(CP)病史;(4)具有明确胰腺炎诱因者,如饮酒史、超声或CT检查证实胆石症、可能引起胰腺炎的用药、创伤后胰腺炎、ERCP后胰腺炎、术后胰腺炎、休克、病毒性胰腺炎;(5)因为急性肾损伤进行的短期透析。按以上标准,有6例患者被确诊并发AP,其中2例为血液透析者,4例为腹膜透析者。1例血液透析患者因其他疾病在ICU住院期间并发AP,存在休克、药物影响等诱因予以排除;1例腹膜透析患者既往存在慢性胆囊炎、胆石症、陈旧性脾梗死等基础疾病予以排除。最终纳入AP病例4例。

2.方法:对4例AP患者的年龄、性别、发病时透析时间及淀粉酶、血钙、血三酰甘油水平和预后等临床特征进行比较。鉴于高钙血症和高三酰甘油血症是AP的高危因素之一,分析不同透析模式下患者高钙血症和高三酰甘油血症的发生情况。采用偶氮胂Ⅲ法(上海科华生物工程股份有限公司)测定血钙水平,血钙>2.7 mmol/L定义为高钙血症,低蛋白血症患者以血钙(mmol/L)=血清钙+[(40-血浆白蛋白)×0.02]公式进行校正。采用GPO-PAP法(美康生物科技股份有限公司)测定三酰甘油水平,血三酰甘油>1.8 mmol/L定义为高三酰甘油血症。高钙血症及高三酰甘油血症比例均为随访5年内患者监测到的发作人次。

二、结果

1.不同透析方式的临床特征比较:腹膜透析患者并发AP的发生率较血液透析患者明显升高(表1,P<0.05)。两种透析模式下患者平均血钙水平及总体高钙血症的发生率差异无统计学意义。腹膜透析患者相较于血液透析患者,其平均三酰甘油水平及总体高三酰甘油血症的发生率均明显升高,差异具有统计学意义(表1,P<0.05)。

表1 血液透析和腹膜透析患者的临床特征

2.不同透析方式并发AP患者的临床特征比较:与血液透析并发AP患者比较,腹膜透析并发AP患者发病时更年轻(15岁比52岁),起病时接受透析的时间更短(0.6年比4.5年),1/3腹膜透析并发AP患者出现高三酰甘油血症,而血液透析合并AP患者均未出现高三酰甘油血症。腹膜透析患者在AP发病前,66.7%(2/3)合并相关性腹膜炎症状,提示腹膜透析操作及其并发症可能对胰腺产生影响。所有患者均未发生AP相关的并发症或死亡。

讨论既往针对维持透析治疗的患者AP发生率的回顾性研究较多,结论较为一致,血液透析AP的发生率大约是腹膜透析的1/3左右[4-6]。临床上有较多因素影响了肾脏替代治疗方案的选择,如医疗条件、社会环境、患者喜好及医师建议等等。患者选择腹膜透析的原因较复杂,但似乎无明确因素能影响到胰腺炎的发生率。

腹膜透析和AP相关的可能原因:(1)腹腔压力增高的影响。Caruana等[7]认为,腹腔内的腹透液可经过网膜小孔进入小囊,而小囊的后壁则是胰腺前壁的一部分,腹腔内透析液的增加可导致腹腔内或局部压力增高,直接刺激胰腺。陈璐等[8]通过对腹膜透析患者进行腹腔内压力监测后发现,腹膜透析并发AP患者的腹内压明显高于正常人,也高于腹膜透析无并发AP患者,因此考虑AP的病因可能与腹内高压有关。(2)透析液中的钙离子浓度的影响[5]。透析液中的钙离子通过腹膜渗透在胰腺周围造成局部的高钙血症,促使胰液中钙离子浓度升高,促进胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶,进而诱发AP。(3)腹膜透析患者血脂控制困难。因为接受维持性腹膜透析的患者常被鼓励高蛋白饮食,加上国内使用的透析液均以葡萄糖为渗透剂,在进行毒素交换过程中患者被动摄入的葡萄糖量明显增多,使腹膜透析患者更易并发高脂血症,增加血液黏滞度,导致胰腺微循环障碍,胰腺缺氧。(4)腹腔感染。腹膜透析是将透析液灌入腹腔,由此引起感染性腹膜炎随之增加。本研究腹膜透析并发AP的患者3例中有2例次发作前存在腹膜透析相关性腹膜炎,反复发作的腹膜炎及其治疗可能刺激或直接损害胰腺[9]。Pannekeet等[10]报道19例腹膜透析并发AP病例中12例在AP发作前有一次或一次以上的腹膜炎。Manga等[11]回顾分析了1985年至2011年PubMed上报道的腹膜透析合并AP共94例133例次,其中61.4%的患者在AP发作前有一次或一次以上的腹膜炎。

综上所述,AP是终末期肾病维持性透析患者的一种较为罕见但较为严重的并发症。相对而言,腹膜透析患者具有更高的AP发病率,预后更差。所以当透析患者出现不明原因的腹痛、恶心、呕吐情况时,需尽早进行AP的相关检查,协助早期诊治。为预防本病,应注意指导透析患者加强血钙、血脂管理,对腹膜透析患者尤其应注意规范操作,减少腹膜炎的发生。

参 考 文 献

[1] Pitrone F, Pellegrino E, Mileto G, et al. May pancreatitis represent a CAPD complication? Report of two cases with a rapidly evolution to death[J].Int J Artif Organs,1985,8(5):235.

[2] Araki T, Ueda M, Ogawa K, et al. Histological pancreatitis in endstage renal disease[J]. Int J Pancreatol,1992, 12(6): 263-269.

[3] Lankisch PG,Weber-Dany B, Maisonneuve P, et al. Frequency and severity of acute pancreatitis in chronic dialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(3):1401-1405. DOI: 10.1093/ndt/gfm769.

[4] Quraishi ER, Goel S, Gupta M, et al. Acute pancreatitis in patients on chronic peritoneal dialysis: an increased risk? [J] Am J Gastroenterol,2005,100(3): 2288-2293. DOI:10.1111/j.1572-0241.2005.41646.x.

[5] Bruno MJ, van Westerloo DJ, van Dorp WT, et al. Acute pancreatitis in peritoneal dialysis and haemodialysis: Risk, clinical course, outcome, and possible aetiology[J]. Gut,2000,46(3):385-389.

[6] Hou SW, Lee YK, Hsu CY, et al. Increased risk of acute pancreatitis in patients with chronic hemodialysis: a 4-year follow-up study [J]. PLoS One, 2013, 8(8): e7180. DOI: 10.1371/journal.pone.0071801.

[7] Caruana RJ, Wolfman NT, Karstaedt N, et al.Pancreatitis: an important cause of abdominal symptoms in patients on peritoneal dialysis[J]. Am J Kidney Dis,1986, 7(3):135-140.

[8] 陈璐,陈汉松,陈灵峰. 终末期肾病维持腹膜透析患者并发急性胰腺炎的临床分析[J]. 内蒙古中医药,2014,12(1): 73-74. DOI: 10.3969/j.issn.1006-0979.2014.12.079.

[9] Donnely S, Levy M, Prichard S. Acute pancreatitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)[J].Netherlands Nephrol Dial Transplant,1993,8(12):1376-1381.

[10] Pannekeet M, Krediet RT, Boeschoten EW, et al. Acute pancreatitis during DAPD in the Netherland[J]. Nephrol Dial Transplant, 1933, 8(12):1376-1381.

[11] Manga F, Lim CS, Mangena L, et al. Acute pancreatitis in peritoneal dialysis: a case report with literature review[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2012, 24(1): 95-101 DOI:10.1097/MEG.0b013e32834d4bcc.

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