囊液癌胚抗原检测联合液基细胞学检查诊断进展期胰腺囊腺瘤的价值

孙力祺 朱惠云 金震东 蒋斐

内镜超声引导下细针穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)及囊液分析是目前评估胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCNs)危险程度最为准确的一种方法。囊液分析主要包括淀粉酶、囊液癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、癌抗原19-9(carbohydrateantigen19-9,CA19-9)的检测以及液基细胞学、基因分析等，其主要目的是诊断进展期胰腺囊腺瘤(advanced PCNs，A-PCNs)，包括高级别上皮内瘤变和恶性PCNs。目前国外多数研究认为CEA水平对于鉴别浆液性及黏液性肿瘤最为准确[1]，但对于鉴别A-PCNs的价值不大。囊液液基细胞学为抽取囊腺瘤内液体进行涂片后观察细胞形态的一种细胞学诊断方法，诊断A-PCNs的特异性高，但敏感性较低[2]，故液基细胞学在诊断A-PCNs中的价值也受到了质疑。因此，本研究评估囊液CEA联合液基细胞学在诊断A-PCNs中的价值。

资料与方法

一、临床资料

收集2006年3月至2017年6月间上海长海医院接受EUS-FNA后行外科手术获得病理学诊断的78例PCNs患者的临床资料，其中女性41例，男性37例，年龄14～77岁，平均(50±14)岁。78例患者的EUS结果显示囊腔最大长径12.5 cm，平均为(3.7±2.0)cm，其中50例(64.1%)患者囊腔直径>3 cm。39例次(50.0%)患者囊壁观察到壁结节，14例次(18.0%)伴有胰管扩张，37例次(37.4%)囊腔位于胰头、16例次(20.5%)位于胰体、34例次(43.6%)位于胰尾、1例次(1.2%)累及全胰。

二、囊液CEA水平和液基细胞学检测方法

采用EUS-FNA方法，根据囊壁厚度不同采用19G、22G或25G的穿刺针。用电化学发光免疫仪及相关试剂检测囊液CEA水平。囊液液基细胞学采用BD液基细胞学非妇科制片技术制片，将含有穿刺吸取物的液基保存液转移至试管进行两次梯度离心。第1次加入梯度缓冲液5 ml，1 080 r/min离心10 min，吸去上清液后加入5 ml缓冲液。第2次2 000 r/min离心10 min，吸去上清液后加人1 ml缓冲液并震荡混合30 s，将混合液放入全自动沉降式液基薄层细胞制片机，由仪器自动完成细胞转移、沉降、贴附、巴氏染色等步骤，用二甲苯透明、湿封，光镜观察。液基细胞保存液及相关试剂均购自泰普生物科学(中国)有限公司。液基细胞学阳性定义为找到异型细胞、可疑癌细胞或癌细胞[3]。

三、统计学处理

结 果

一、78例PCNs的病理结果

按手术后的病理结果将78例患者分为A-PCNs 32例和非A-PCNs 46例。A-PCNs中囊性导管腺癌12例，浸润性导管内乳头状黏液瘤(IPMN)4例，浸润性黏液性囊腺瘤(MCN)1例，实性假乳头状瘤(SPN) 7例，神经内分泌瘤G2期以上2例，转移性癌2例，腺鳞癌1例，IPMN伴高级别上皮内瘤变2例，MCN伴高级别上皮内瘤变1例。非A-PCNs中浆液性囊腺瘤6例，假性囊肿10例，潴留性囊肿3例，表皮样囊肿1例，慢性胰腺炎2例，MCN 17例及IPMN 7例。

二、囊液CEA检测对A-PCNs的诊断价值

78例患者中35例(44.9%)检测了囊液CEA水平，其中A-PCNs 9例，非A-PCNs 26例，平均CEA值分别为(1419.9±1416.9)、(316.0±475.2)μg/L，差异有统计学意义(t=2.293，P=0.049)。通过ROC曲线计算的AUC为0.863(图1)，区分A-PCNs和非A-PCNs的最佳截断值为418.9 μg/L。CEA鉴别诊断A-PCNs与非A-PCNs的敏感性、特异性和准确性分别为85.7%、73.1%和75.8%。

图1 ROC曲线分析确定区分A-PCNs和非A-PCNs的囊液CEA界值

三、液基细胞学对A-PCNs的诊断价值

78例患者中60例(76.9%)进行了液基细胞学检测，其中A-PCNs 27例，非A-PCNs 33例。A-PCNs组找到异型细胞9例(33.3%)、可疑癌细胞2例(7.4%)、癌细胞2例(7.4%)，阳性率为48.1%(13/27)，非A-PCNs组仅3例找到异型细胞，阳性率为9.1%，两组差异有统计学意义(χ2=11.594，P=0.001)。液基细胞学诊断A-PCNs的敏感性、特异性和准确性分别为48.1%、90.9%和55.1%。

四、囊液CEA联合液基细胞学检查对A-PCNs的诊断价值

A-PCNs组8例和非A-PCNs组17例同时进行了囊液CEA检测和液基细胞学检查。符合囊液CEA≥418.9 μg/L和液基细胞学阳性两项中一项指标者诊断为A-PCNs。联合检测诊断A-PCNs的敏感性、特异性和准确性分别为100%、64.7%和76.0%，其敏感性和准确性高于单独一项检测，且无漏诊者(表1)。

表1囊液CEA检测联合液基细胞学检查诊断A-PCNs[例(%)]

指标A-PCNs组(8例)非A-PCNs组(17例)CEA≥418.9 μg/L3(37.5)4(23.5)液基细胞阳性1(12.5)1(5.9)CEA≥418.9 μg/L+液基细胞阳性4(50.0)1(5.9)CEA<418.9 μg/L+液基细胞阴性011(64.7)

讨 论

单独使用EUS不能对肿瘤的类型和良恶性等关键信息作出判断，而EUS-FNA可以部分弥补EUS的缺陷，鉴别黏液性和非黏液性囊性肿瘤的准确性优于鉴别良恶性囊性肿瘤[2,4-5]。近年来很多学者尝试采用囊液CEA水平鉴别诊断PCNs。Buscaglia等[6]报道了CEA>3 594 μg/L对于诊断A-PCNs有帮助。Zhan等[7]建议采用囊液CEA>692.8 μg/L作为鉴别A-PCNs和非A-PCNs的截断值，但样本例数较少。也有研究没有发现囊液CEA检测良恶性PCNs的鉴别价值[8-9]。本研究结果显示，A-PCNs和非A-PCNs两组囊液CEA水平的差异有统计学意义(P=0.049)，ROC曲线分析表明囊液CEA 418.9 μg/L可作为鉴别A-PCNs和非A-PCNs的界值。

囊液的液基细胞学检查是目前主要诊断A-PCNs的细胞学方法[10]。液基细胞学可以鉴别黏液性和非黏液性囊性肿瘤，但它最主要的用途还在于诊断A-PCNs。液基细胞学鉴别A-PCNs的特异性可以达到96%或以上，但是敏感性却并不令人满意[11]。有证据表明采用异型细胞作为阳性结果可以将诊断A-PCNs的敏感性提高至72%～83%，同时特异性仍然可以保持在85%～88%[12-13]。采用异型细胞为阳性结果比仅采用可疑癌细胞和癌细胞作为阳性结果可以提高12% A-PCNs的检出率[3]。本研究采用了异型细胞作为阳性结果，诊断的特异性在90%以上，但敏感性为48.1%，并没有达到国外文献所述的72%～83%，可能原因是抽出的囊液大部分用于囊液CEA、CA19-9及淀粉酶的检测，而仅有少部分囊液用于液基细胞学检查，较少的囊液量增加了细胞学诊断的假阴性率。而国外研究囊液使用的侧重点在于液基细胞学检查。

综上所述，单独使用囊液CEA水平和液基细胞学检查均不能很好地对A-PCNs进行准确诊断。Oh等[14]采用囊液CEA水平和液基细胞学联合诊断黏液性囊腺瘤，结果表明两者联合可以提高诊断的准确性。本研究结果表明，两者联合应用可以有效提高A-PCNs的诊断敏感性，减少漏诊率。

两者联合应用最大的问题是囊液量不足。de Jong等[15]报道，仅31%行EUS-FNA的PCNs患者有足够的囊液进行细胞学分析。据此推断，有足够囊液同时进行细胞学检查和CEA分析的患者应当不足30%，这限制了该法在临床的应用。

本研究也存在一定的不足之处。首先，患者的选择有一定偏倚。由于本研究是回顾性分析，进行手术的患者往往具有其他的危险因素，如血清CA19-9升高，PET-CT显示胰腺囊肿为高代谢肿块以及患者自己有手术意愿等，而不仅仅取决于囊液CEA水平和囊液液基细胞学分析，故A-PCN患者的比率可能较真实情况为高。第二，虽然本研究总体样本量较为充足，但进行单项分析时由于囊液不足以及数据丢失等原因造成样本量相对不足，也可能造成统计的偏倚。故而下一步进行前瞻性大样本多中心的研究是必要的。

参 考 文 献

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