恶性萎缩性丘疹病伴肠穿孔腹膜炎：1例报道并文献回顾

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1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊市人民医院感染科；3.临朐县人民医院肿瘤科

Malignantatrophicpapulosiswithintestinalperforationperitonitis：onecasereportandliteraturereview

ZHANG Qingqing, QIU Shuyu, YANG Nana, XIE Guorong, YAN Zhenwu2, KONG Weizhu2,3

1.Weifang Medical University, Weifang 261053; 2.Department of Infectious Diseases, Weifang People’s Hospital; 3.Department of Oncology, Linqu County People’s Hospital, China

【Abstract】 Malignant atrophic papulosis with intestinal perforation peritonitis is rare. The patient is typical of skin lesions, no special treatment, mainly symptomatic treatment. One case was reported for clinical reference.

【Keywords】 Malignant atrophic papulosis; Intestinal perforation; Peritonitis

病例患者，女，61岁，因皮肤丘疹8个月，腹痛2个月，于2016年8月26日入院治疗。患者8个月前无明显诱因腹部皮肤开始出现丘疹样皮疹，后萎缩、塌陷、结痂，无瘙痒等不适，皮疹逐渐增多至全身，5个月前于齐鲁医院行病理检查，诊断为恶性萎缩性丘疹病，2个月前开始出现全腹痛，呈持续性隐痛，夜间显著，伴恶心、呕吐、胸闷，1 d前就诊于潍坊市益都中心医院行全腹CT示：腹腔点状游离气体，少量腹腔积液，网膜及系膜改变，腹膜炎？腹腔后多发稍大淋巴结，子宫缺如，双侧胸腔少量胸腔积液，未予特殊处理，入我院后给予禁食、头孢西丁钠2 g,q 8 h,5 d抗感染、甲泼尼龙40 mg,qd,5 d抑制急性炎症反应、营养支持等对症治疗后症状好转出院。2016年11月15日因腹痛2 d，加重5 h再次入院，腹痛呈持续性，阵发性加重，可忍受，伴心慌、烦躁，无发热、腹泻，5 h前腹痛突发加重，呈持续性剧烈疼痛，恶心，无呕吐，发热，腹部平片(见图1)示右侧膈下宽条状高密度透光影，部分肠管积气，下腹见数个液气平面，诊断意见疑消化道穿孔、肠梗阻，患者神志清、精神差，尿频、大便稀，无脓血便，近期体质量无明显改变，既往“心肌缺血”，否认高血压、糖尿病等病史及传染病史，“子宫全切术后”，否认输血、外伤史，蚱蜢、蚕蛹、“鼻炎康”、“阿米卡星”过敏。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏86次/min，呼吸17次/min，血压136/78 mmHg，全身散在疱疹样皮疹及瘢痕，部分破溃伴渗出，腹部平坦，腹肌软，全腹压痛及反跳痛，无包块，肝脾无肿大，Murphy征阴性，腹部叩鼓，肝脾双肾无叩痛，移动性注音阴性，肠鸣音亢进。

实验室及辅助检查：患者住院期间多次测血常规示白细胞升高(11月24日最高24.78×109L-1)，以中性粒细胞为主(92.8%)，12月12日血红蛋白、血小板明显下降(58 g/L、9×1012L-1)，血钾2.59 mmol/L，12月19日、12月20日真菌D-葡聚糖阳性，12月1日痰培养鲍曼不动杆菌，12月2日腹水培养肺炎克雷菌，12月16日痰培养嗜麦芽窄食单胞菌，12月19日导管培养表皮葡萄球菌(β-内酰胺酶+，耐甲氧西林+)，12月21日双侧双瓶血培养均见中间葡萄球菌(β-内酰胺酶+，耐甲氧西林+)，12月20日起D-二聚体明显升高(10 240～14 100)，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、补体C3、补体C4、免疫球蛋白AGM、淋巴细胞亚群分析、心肌酶谱、肝功、肾功、电解质、血糖、凝血常规、BNP等均大致正常。

治疗：入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染等治疗后，患者腹痛减轻，腹胀明显，在B超引导下给予右下腹穿刺置管引流，引流出墨绿色带渣浑浊物(引流液培养示三种以上杂菌生长，未见真菌生长)，口服美兰引流液中见美兰流出，引流管见黄色粪渣样物，考虑穿孔较大，保守治疗效果差，11月28日腹腔镜探查见全腹腔内大量脓苔，全腹腔黏连成团，较多消化液及粪渣，未发现明显穿孔，放置3根引流管冲洗(1根盆腔、1根右下腹、1根左上腹)，诊断为消化道穿孔、感染性休克，术后患者不能自主呼吸，转ICU治疗，给予呼吸机辅助通气、腹腔灌洗、补液扩容、抗感染、化痰、护胃、强心、成分输血、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗，腹腔引流液始为黄色脓性液体1 850 ml，经治疗转为淡黄色液体，量约45 ml，体温恢复正常，脱机后吸氧状态下氧饱和度为100%，左眼结膜红肿、异物感，不排除病灶累及结膜致结膜炎，给予妥布霉素滴眼，12月2日转普通病房继续治疗，左侧腹腔引流管为墨绿色液体，量约100 ml，考虑再次穿孔可能性大，继续冲洗、抗感染、营养支持等，引流液由墨绿色变为淡红色，考虑再次穿孔并出血，不排除感染导致弥散性血管内凝血(DIC)继发腹腔血管渗血，后出现肺部感染、多器官衰竭、DIC，12月17日再次转ICU，突发室颤、心脏骤停，经抢救后自主心率恢复，呼吸机辅助通气下血氧饱和度95%，体温38.8 ℃，血压110/58 mmHg(大量升压药维持)，心率86次/min，结肠造瘘150 ml暗红色，腹腔引流400 ml暗红色，12月23日家属拒绝进一步治疗，出院，电话随访死亡。

讨论该患者临床表现及病理特点如下：皮肤及黏膜改变：皮疹先于腹部发现，后蔓延至躯干、四肢、颈部、颜面部，不排除眼结膜受累，皮疹多为丘疹样或疱疹样，直径5～8 mm，红褐色或褐色，部分萎缩、塌陷，部分破溃伴渗出，部分中央成瓷白色瘢痕，新发皮疹、萎缩皮疹、结痂皮疹、瘢痕可同时存在，无瘙痒不适，皮疹间皮肤正常。发病期间偶有口腔溃疡，电子胃镜示食管中段以下黏膜表面覆盖点片状白色分泌物，豆渣样，注水难以冲掉，病变波及食管全周，胃窦后壁及小弯侧见0.8 cm×0.8 cm黏膜隆起，中央糜烂(见图2)。

消化道：皮疹出现6个月后首发腹部症状，腹痛、恶心、呕吐，腹部CT示腹腔点状游离气体，后病情反复，腹部平片见右侧膈下宽条状高密度透光影，腹腔引流时口服美兰引流液中见美兰流出，腹腔镜探查见全腹腔内大量脓苔及较多消化液、粪渣，诊断为消化道穿孔并感染，这也是该患者的主要死因。

病理诊断：表皮萎缩变薄，基底细胞液化变性，胶原部分区域均质变，其下方血管内见血栓样结构(见图3)。

手术探查：术前口服美兰，腹腔引流液中见美兰流出，术中可见较多消化液及粪渣，未见明显穿孔，提示该患者肠穿孔为多发细小穿孔，且腹腔内大量脓苔，全腹腔黏连成团不适合手术治疗。

治疗及预后：患者初次入院给予抗感染、营养支持等同时给予甲泼尼龙治疗，病情好转，再次入院感染严重，先后或联用头孢西汀、美洛西林舒巴坦、比阿培南、亚胺培南、替考拉宁、伏立康唑等抗感染，控制不佳，未予激素及其他对因治疗，预后差。该患者自发病至死亡持续约12个月，病情出现过好转，但预后不良。

图1 入院后的腹部平片(2016-11-15); 图2 胃镜小弯侧病灶；图3 皮损处病理图片(100×)Fig 1 Abdominal plain film after admission (2016-11-15); Fig 2 Small lateral lesion of gastroscope； Fig 3 Pathological picture of skin lesion(100×)

恶性萎缩性丘疹病(malignant atrophic papulosis)，又称Degos病，是一种罕见的不明原因的血管性疾病，该病在1942年由DEGOS第一次命名，Degos病特征性病理为深部小血管血栓闭塞形成的真皮楔形坏死。关于此病，文献中有描述的不到200例，目前尚无国际统一的诊断标准。

恶性萎缩性丘疹病好发年龄为20～50岁，新生儿和儿童也有发病，有常染色体显性遗传的倾向，可表现为良性的皮肤型和恶性的多系统型。

皮肤临床表现：病变早期出现小的红色丘疹或红斑，数天后开始表现出特征性形态，0.5～1 cm大小中央萎缩的瓷白色丘疹，丘疹周围常有毛细血管扩张。皮损成批出现，很少相互融合，主要分布于躯干和四肢，特别是在背部和近端肢体，手、足、头面部很少累及。一般无自觉症状，可持续数个月或数年。系统型中有50%患者累及胃肠道，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、呕吐、腹膜炎、肠梗阻、肠穿孔等，其中肠穿孔是最严重并发症和最常见的致死因素[2-4]。临床报道中枢神经系统受累的有脑血栓、脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经源性膀胱、面部和肢端感觉异常、偏瘫、截瘫、癫痈和非特异性神经症状等。肺部受累常在胸膜炎、心包炎受累之后。肾受累少见，有病例报道单肾受累患者表现为肾病综合征。眼部损伤主要累及眼睑、巩膜、视网膜、脉络丛，可出现上睑下垂、视神经炎、复视和眼肌麻痹等。

成熟皮损病理可出现楔形胶原变性，表皮真皮交界处鳞状化生，黑色素失禁，表皮萎缩以及真皮乳头硬化。其他还可观察到的有角化过度、表皮萎缩、真皮乳头水肿坏死，在真皮乳头和病变血管可见纤维素样坏死和血栓形成，内皮细胞显著肿胀及不常见的血小板纤维蛋白血栓。

鉴别诊断包括抗磷脂抗体综合征、炎性肠病、冷球蛋白血症、凝血功能障碍、皮肌炎、系统性硬化症、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮。

本病无特效治疗，主要是对症处理。传统治疗主要为抗凝和抗血小板，一般可用吲哚美辛、阿司匹林、双嘧达莫、己酮可可碱、氯吡格雷、华法林及肝素等药物治疗，免疫抑制治疗方案如硫唑嘌呤、甲氨蝶吟、环抱素A，糖皮质激素的应用大多不成功。出现急腹症时，可行外科手术。ZHU等[6]、GUO等[7]各报道1例免疫球蛋白静脉注射治疗病情好转，MAGRO等[8]报道1例接受Eculizumab作为应急救生方法使用后得到了迅速的改善，在治疗的4年间，临床症状相对稳定。SHAPIRO等报道2例曲前列尼尔治疗,症状得到持续缓解。

恶性萎缩性丘疹病是一种不明原因的血管性疾病，诊断主要依据其特征性皮疹及组织病理学改变。由于该病发病率较低，其发病机制、治疗有待进一步研究。

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doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2018.06.019