颅内外血管狭窄支架置入术后再狭窄的相关因素研究

段春苗 王铁军 陈书阁 石富铭

目前，我国脑卒中已位居首要死因，且最新研究数据表明，中国缺血性脑卒中复发率高达17.7%，其中颅内外大血管严重狭窄甚至闭塞是急性缺血性卒中病情严重、预后不良的亚型，且日后脑卒中复发率高，导致了巨大的社会和经济负担[1-2]。随着介入手术的发展，动脉支架置入术逐渐成为治疗颅内外大血管严重狭窄的主要方法，尤其对于症状性颈动脉颅外段中至重度狭窄50%～99%的患者[3]。临床工作中部分患者出现支架内再狭窄，影响手术的疗效。本研究主要探讨颅内外动脉狭窄支架置入术后再狭窄的相关影响因素，从而为临床预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2016年12月北京市大兴区人民医院收治的142例颅内外动脉狭窄患者，其中男性118例，女性24例；年龄43～81岁，平均年龄(65.2±9.0)岁。所有患者均经计算机断层扫描血管造影(computed tomographic angiography，CTA)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊，并接受支架置入术。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①症状性狭窄≥50%；②无症状性狭窄≥70%。

(2)排除标准：①伴有脑部肿瘤、严重出血倾向、严重心血管疾病、血液系统疾病等不适合或无法耐受支架置入手术的患者；②颈动脉超声、经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)超声检查发现狭窄未行CTA或DSA检查者；③中途失访者。

1.3 仪器设备

本研究中脑血管造影采用Innova 3600型数字化平板血管造影机(美国GE公司)；颈动脉超声采用C8-5超声诊断仪(荷兰Philips公司)；选择3～9 MHz线阵探头及3～5 MHz凸阵探头联合检测；TCD采用IE33超声诊断仪(德国DWL公司)，选择2 MHz/4 MHz探头检测；CTA采用750型64排128层螺旋CT机(美国GE公司)。

1.4 治疗与检查方法

1.4.1 血管造影及颅内外支架置入术

所有病例均严格按照标准方法执行全脑血管造影及颅内外支架置入术[4]。使用DSA机评估血管狭窄，参考北美症状性颈动脉内膜切除试验(north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)方法[5]。①术前3～5 d口服硫酸氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d及他汀类药物；②术前2 h给予尼莫地平注射液静脉泵入，3 ml/h；③术后行常规监护，并给予皮下注射低分子肝素钙5000 U，2次/d，连续抗凝3 d，预防支架内形成血栓；④静脉泵入尼莫地平注射液预防术后血管痉挛，控制血压波动于120～130 mmHg/70～80 mmHg；⑤口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d共6个月，6个月后改为单独口服阿司匹林100 mg/d，或单独口服氯吡格雷75 mg/d，长期服用[6]。

1.4.2 检查方法

采用经颈动脉彩超、TCD超声及CTA和DSA进行术后检查，并随访1年。

1.5 观察指标

(1)术后通过电话或门诊随访方式对患者进行随访，平均随访1年。观察颅内外动脉狭窄支架置入术后1个月、3个月、6个月以及12个月支架再狭窄情况。

(2)根据随访期间DSA或CTA复查结果将17例再狭窄患者与125例无再狭窄患者进行比较，观察其性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、既往脑梗死、冠心病等基础疾病，分析颅内外动脉狭窄支架置入术后再狭窄的相关因素。其中，吸烟史定义为日吸烟数≥10支、吸烟时间≥5年；饮酒史定义为日饮酒量≥100 ml、饮酒时间≥5年。

(3)再狭窄的判断标准：血管狭窄程度＞50%，血管狭窄程度＝(狭窄远端正常血管内径－狭窄部位最小内径)÷狭窄远端正常血管内径×100%[7]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用单因素方差分析；计数资料用百分比(%)表示，采用x2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患者再狭窄基本情况

(1)在142例患者中共置入支架163枚，均为裸支架。术后125例患者无再狭窄，其中男性102例，女性23例；平均年龄(65.4±9.0)岁。术后17例患者出现再狭窄，占12%，其中男性16例，女性1例；平均年龄(63.5±8.7)岁；狭窄支架19枚，占11.7%，支架内再狭窄分布情况见表1。

2.2 术后支架内再狭窄相关因素单因素分析

单因素分析结果显示，吸烟、既往脑梗死和支架直径是影响术后支架内再狭窄的相关因素。再狭窄患者吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、既往脑梗死、冠心病等基础疾病分析见表2，狭窄支架分析见表3。

2.3 术后支架内再狭窄相关因素多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，术后支架内再狭窄作为因变量，进行多因素分析。最终吸烟、既往脑梗死和支架直径进入回归方程分析，结果为吸烟、既往脑梗死及支架直径是术后支架内再狭窄的危险因素，其相关性有统计学意义(OR=3.754，OR=3.411，OR=1.228；P＜0.05)，见表4。

表1 支架内再狭窄分布[枚(%)]

表2 142例患者随访基本情况比较[例(%)]

表3 术后支架内再狭窄与无再狭窄相关因素单因素分析

表4 术后支架内再狭窄相关因素多因素分析

3 讨论

在本研究中，颅内外动脉狭窄支架置入术后再狭窄率为11.7%，其中颈动脉支架术后再狭窄率为26.3%，椎动脉支架术后再狭窄率为47.4%，椎动脉支架术后再狭窄多见，这可能与其解剖特点有关，椎动脉从锁骨下动脉几乎成直角发出，血流在椎动脉起始部容易形成涡流，对新生血管内膜冲击造成损伤，血小板容易在支架及损伤的内膜上聚集。有研究表明，参与再狭窄的因素是多方面的，包括血管本身的弹性回缩、血管重塑、血栓形成、血管平滑肌细胞的过度增生和迁移等，而血管平滑肌细胞的过度增生在支架内再狭窄的发生中，可能起到更为重要的作用[8-9]。

支架内再狭窄可能的病因包括患者本人因素、内科药物使用以及支架技术。在本研究中发现吸烟、既往脑梗死和支架直径与支架内再狭窄相关。长期吸烟史是动脉粥样硬化的独立危险因素之一，其通过多种途径促进和加速动脉粥样硬化，如可诱发动脉痉挛和供血不足，干扰内皮细胞的功能，使血中高密度脂蛋白胆固醇密度降低，引起血细胞聚集、黏性增加，在内膜受损后增加巨噬细胞与血管壁的粘附及诱导蛋白酶的释放，同时易导致斑块的脱落[10]。

本研究显示，既往脑梗死是支架内再狭窄危险因素。对于动脉粥样硬化性脑梗死的发生，可能与载体动脉斑块或血栓形成、动脉到动脉栓塞、低灌注和(或)栓子清除下降等相关，提示血管不稳定性或侧枝代偿不良，增加支架再狭窄风险。

本研究发现，小的支架直径容易导致支架内再狭窄，而这种小直径支架多被用于椎基底动脉系统，这与椎基底动脉系统相比较颈动脉系统血管直径小有关。对比颈动脉系统，小血管腔易受内膜增生影响[11-12]。大直径的支架即便受新生内膜形成的影响也会有相对大的血管腔残留，不易引起再狭窄，这种现象在冠状动脉中也得到验证[13-14]。而且，小的支架直径会影响血流动力学，容易引起血小板聚集导致血管狭窄。

有研究表明，抗血小板聚集药物规范化使用与否以及植入支架类型与再狭窄的发生相关[15-16]。本研究所有患者术后均规范使用阿司匹林或氯吡格雷进行治疗，排除其对再狭窄的影响。关于支架类型，该研究中均使用裸支架，这可能是导致术后再狭窄率高的原因之一。有研究表明，术后残余狭窄与支架再狭窄相关[17-18]。本研究患者均获得手术成功，术后残余狭窄均＜20%，排除了术后残余狭窄对再狭窄的影响。

本研究还存在一些局限性，如研究为单中心回顾性研究，未纳入的患者可能存在更高的支架内再狭窄情况。此外，收集的病例数尚少，如基底动脉支架仅1例，不足以说明全貌，有待进一步扩大样本量，以上均有可能造成研究结果的偏倚。

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