拮抗剂方案中不同剂量GnRH-ant抑制黄体生成素峰效果的临床分析

黄 云 廖 花 岳林林 帅 妹

GnRH拮抗剂方案是近年来比较常用的促排卵方案，通过与促性腺激素释放激素(GnRH)竞争性结合垂体GnRH受体，可以有效抑制内源性黄体生成素(luteotropic Hormone，LH)峰过早出现，提高所获得的卵子和胚胎数量，从而提高临床妊娠率[1]。研究表明，在控制性促排卵(COS)降调节中，低LH会导致FSH用量增大、促排卵时间延长和受精率下降、着床率下降、早期流产升高、活产率下降等[2-3]。因此，根据促排卵情况，调整促排剂量，维持血清中适宜浓度水平的LH对促排卵的效果有重要作用。目前对于拮抗剂的使用剂量，推荐的抑制LH峰值的最低有效剂量为0.25 mg/d[4]。本研究发现，对于LH<1.5 mIU/mL的患者，使用半量拮抗剂，亦能达到不错的临床效果，现将相关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院辅助生殖科2016年11月—2017年5月期间因不孕症接受GnRH-ant固定方案进行IVF-ET助孕的患者330例的临床资料，按照促排卵过程中，血清LH水平及拮抗剂的使用剂量，分成3组。观察组：LH<1.5 mIU/mL，年龄22～36岁，平均(29.3±4.6)岁；对照1组：LH水平>2.0 mIU/mL，年龄23～37岁，平均(29.8±4.5)岁；对照2组：LH<1.5 mIU/mL，年龄23～38岁，平均(29.5±4.1)岁。入选标准:双侧卵巢存在；Gn启动时基础E2<180 pmol/L，P<8 nmol/L。排除标准:既往行一侧卵巢切除手术者；既往诊断为子宫畸形(单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫)；有辅助生育技术治疗的禁忌症或妊娠禁忌证者。3组患者上述数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行后续对比。

1.2 控制性超促排卵方案

在月经第2～第4日起开始使用Gn(重组促卵泡素β注射液，普丽康，荷兰欧加农制药有限公司)或(尿促卵泡素，丽申宝，珠海丽珠制药公司)促排卵，启动剂量150～225 IU；添加拮抗剂采用固定方案，Gn第5天添加欧加利(加尼瑞克，荷兰欧加农制药有限公司),观察组使用加尼瑞克0.125 mg/d；对照1组使用加尼瑞克0.250 mg/d；对照2组使用加尼瑞克0.250 mg/d。当>17 mm卵泡占14 mm卵泡的个数大于或等于1/2时，肌肉注射绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)10 000单位扳机，取卵后进行常规IVF/ICSI受精，取卵72 h移植卵裂期胚胎。移植后2周抽血查HCG做妊娠试验，阳性者2周后做B超检查，B超见到妊娠囊为临床妊娠。

1.3 评价指标

主要评价指标为临床妊娠率、囊胚形成率、优质囊胚率；次要指标为：获卵数、正常受精数、正常受精率、优质胚胎数、囊胚个数、优质囊胚数、胚胎种植率、多胎[5]。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率(%)表示。两样本比较分别采用t、卡方检验，三组比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的助孕情况

观察组分别与对照1组、对照2组比较，平均获卵数、正常受精数、优质胚胎数、优质胚胎率、囊胚个数、优质囊胚数、优质囊胚率、胚胎种植率、多胎率、临床妊娠率，均无统计学差异(P>0.05);对照1组的正常受精率稍高于观察组，差异有统计学意义(2=47.075，P=0.000);囊胚形成率观察组高于对照1组，差异有统计学意义2=14.738，P=0.000)。见表1、表2。

指标观察组对照1组对照2组F值P值周期数/n9080160年龄/y33.48±5.4230.26±4.101)32.74±4.43 11.313 0.000不孕年限/a3.93±3.704.14±2.614.67±3.654.5090.223基础窦卵泡12.35±3.772)15.61±5.3917.47±7.6319.263 0.000 促排卵天数/d10.65±1.273)10.0±1.099.81±1.143)15.247 0.000Gn用量/IU2 241.30±427.842)1 884.78±528.761 800.00±426.1228.081 0.000 基础FSH/(mIu·mL-1)7.74±1.467.61±1.617.65±1.330.190 0.827基础LH/(mIu·mL-1)3.50±1.213.69±1.325.27±2.124)72.708 0.000基础E2/(pg·mL-1)50.58±14.0947.03±18.5045.69±14.71 2.869 0.058基础P/(ng·mL-1)0.56±0.270.79±0.780.63±0.573.634 0.027

注：与观察组、对照2组对比，1)P<0.05；与对照1组、对照2组相比，2)P<0.05；与对照1组相比，3)P<0.05；与观察组、对照1组相比，4)P<0.05

2.2 促排过程中激素的变化情况

促排MC5、MC7-8、MC9-10,对照1组的E2水平均高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。但随着促排过程的进展观察组的E2增长水平快于对照1组(见图1)，直至HCG日两者E2水平持平，差异无统计学意义(P=0.750，P>0.05)。

指标观察组对照1组对照2组F值P值周期数/n9080160获卵数/n11.39±6.3411.52±4.8611.12±4.20 0.193 0.824 正常受精数/n6.83±5.259.43±4.461)6.79±3.5211.398 0.000正常受精率/%62.52(614/982)77.01(710/922)1)60.65(1 079/1 779)5.368 0.004优质胚胎个数/n2.39±2.102.18±2.123.26±2.557.272 0.001优质胚胎率/%37.65(215/571)35.01(174/497)48.46(521/1 075)2)6.358 0.020 囊胚个数/n2.78±2.921.74±2.182.30±2.35 3.722 0.025优质囊胚个数/n1.83±1.971.17±1.751.47±1.892.639 0.073囊胚形成率/%55.07(250/454)38.54(74/192) 1)48.48(368/759)6.347 0.036优质囊胚率/%65.60(164/250)67.62(94/139)63.59(234/368)2.147 0.225胚胎种植率/%35.29(60/170)33.33(42/126)34.28( 96/280) 1.968 0.312临床妊娠率/%50.00(20/40)55.26%(21/38)57.69%(30/52)3.247 0.060 多胎率/%35.00(7/20)33.33(7/21)36.67(11/30) 2.537 0.082

注：与观察组、对照2组相比，1)P<0.05；与观察组、对照1组相比，2)P<0.05

3 讨论

M Ludwig等[6]研究表明，无论是降调节还是拮抗剂方案中，在促排卵周期的早期阶段如果血清LH水平被过度抑制，临床结局受到影响。临床实际工作中我们也发现，拮抗剂方案促排卵周期中当血清LH水平较低时，此时使用全量(0.25 mg)加尼瑞克使LH水平被抑制更低，从而减慢雌激素增长速率及卵泡生长速度[7-8]。另有研究表明，在拮抗剂方案的卵泡刺激周期中，当出现雌激素水平下降和卵泡生长缓慢时候通过额外添加LH可能使临床获益[9]。由此可见，在促排卵过程中维持血清中一定水平的LH是非常重要的。可以通过额外添加LH和减少拮抗剂剂量两种途径，其最终目的均是可以提高血清中LH水平。基于以上研究情况，我们假设促排过程中当血清LH<1.5 mu/mL,使用半量如何呢？本研究结果显示：观察组与对照2组囊胚形成率远远高于对照1组，有统计学差异(P<0.05)；优质胚胎数、优质胚胎率、囊胚个数、优质囊胚数均略高于对照1组，但差异无统计学意义(P>0.05);正常受精数、优质囊胚率、胚胎种植率、临床妊娠率、多胎率两组均无统计学差异(P>0.05)。但对照1组的正常受精率稍高于A组(P<0.05)。

图1 促排过程中激素变化情况

拮抗剂方案中GnRH-ant剂量太低，会导致“早发LH峰”的出现[10]。因此，常用的拮抗剂最低有效剂量推荐为0.25 mg/d[11]。目前，关于拮抗剂促排卵方案中使用半量拮抗剂的研究报道较少[12]。Shang-Yu Huang等[13]研究发现在卵巢储备正常患者拮抗剂促排卵方案中使用半量拮抗剂(0.125 mg),其临床妊娠率和长方案促排卵相比，无明显差异。本研究与上述的研究不同之处在于：其拮抗剂的量在促排卵第6天添加直至HCG日；本实验中当LH<1.5 mIu/mL时，使用半量拮抗剂，但当低剂量拮抗剂抑制下LH>2.0 mIu/mL时，添加全量(0.25 mg)拮抗剂，避免“早发LH峰”出现。本研究结果也显示：血清LH水平维持在1～2.5 mIu/mL，整个促排过程血清LH水平平稳，无1例出现“LH早发峰”。Shang-Yu Huang等研究中并未监测血清中及HCG日LH水平，仅是通过显微镜对卵母细胞的形态学观察来判断是否出现黄素化，这是该研究的不足之处，未判断是否有早发LH峰。本研究设计更严谨、合理。

拮抗剂方案中半量(0.125 mg)和全量(0.25 mg)对LH的抑制作用相当，但是后者中激素的水平被抑制得更深[10]。本研究结果与其相一致，随着促排过程进展，观察组的雌激素E2增长速率高于对照1组，直至HCG日两者E2水平相当(P>0.05)，见图1。黄贤君、陈鲁原等[14-15]研究中，也证实了这一点，认为中半量、全量拮抗剂均可起到抑制LH的效果，且疗效相当。但是全量使用实验显示，患者激素水平较之使用0.125 mg患者明显更低，说明全量使用在一定程度上会影响激素表达及卵泡生长，因而患者胚胎质量会所有下降，部分临床结局并不理想。武丽蕊等[16]研究中，予以患者全拮抗剂使用，结果显示患者妊娠概率虽较治疗前有所升高，但是胚胎质量及发育潜能差，并未达到临床预期。在控制性超促排卵(COH)过程中，血清中雌二醇(E2)的水平是评估卵泡发育及对促排药物反应的重要指标，与IVF助孕结局密切相关[17-18]。

观察组、对照2两组比较，平均获卵数、正常受精数、优质胚胎数、优质胚胎率、囊胚个数、囊胚形成率、优质囊胚数、优质囊胚率、胚胎种植率、临床妊娠率、多胎率，均无统计学差异(P>0.05)，见表2。上述结果表明，对于血清LH<1.5 mIU/mL的患者,仍然使用一支加尼瑞克(0.25 mg/d),过度抑制LH水平，在一定程度上对血清E2水平、胚胎质量及发育潜能有一定影响。

综上，本研究为拮抗剂方案的促排卵提供了一种新的思路：当血清LH水平较低时，可以适当减少拮抗剂使用剂量，减轻对FSH尤其是LH抑制，更有利于激素及卵泡的生长，从而在某种程度上改善胚胎质量及临床结局。

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