通腑清胰方辅助治疗重症急性胰腺炎疗效及对肠道黏膜屏障功能和免疫功能的影响

吴建顺，曹得胜，保小花

(青海省中医院，青海 西宁 810000)

重症急性胰腺炎是临床急诊科及重症医学科十分常见的一种高凶险急腹症，起病较急，发展迅速，预后差、并发症多，在其病变早期即可引起全身性的炎性反应综合征，继续发展可导致多器官功能障碍综合征，增加治疗困难，这也是导致患者死亡的一个重要原因[1]。肠道黏膜屏障功能损伤以及免疫功能紊乱与重症急性胰腺炎的发生发展密切相关，因此有效恢复患者肠道黏膜屏障功能和免疫功能对改善重症急性胰腺炎预后具有重要意义[2]。在临床治疗中，常规西医治疗往往达不到满意效果，而应用中医药辅助治疗被广泛接受并推广。2014年1月—2017年6月我院在对重症急性胰腺炎的临床常规治疗中给予通腑清胰方辅助治疗，获得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院进行治疗的60例重症急性胰腺炎患者，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[3]关于重症急性胰腺炎诊断标准，患者年龄18～70岁；病变发生至入院治疗时间<72 h；表现为上腹部肌紧张、压痛、腹胀，肠鸣音变弱甚至消失；腹部可见包块，腰肋部、脐周偶尔可见皮下淤斑征；伴一个或多个脏器功能损伤；急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分≥8分；Balthazar CT分级评分≥4分；患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除过敏体质者；哺乳或孕期者；手术指征十分明确者；伴严重慢性脏器功能障碍、血液系统疾病、精神系统疾病、肿瘤者；炎性肠道疾病者；依从性差，不能配合治疗者；中断治疗或研究资料不全者。将患者随机分为2组：对照组30例，男17例，女13例；年龄25～62(46.1±3.3)岁；发病至入院治疗时间7～62(19.4±2.7)h；APACHEⅡ评分8～24(16.8±2.0)分；Balthazar CT分级评分4～8(6.1±1.3)分。观察组30例，男18例，女12例；年龄24～64(46.3±3.1)岁；发病至入院治疗时间6～63(19.2±2.4)h；APACHEⅡ评分9～22(16.7±1.8)分；Balthazar CT分级评分4～9(6.3±1.2)分。2组患者性别、年龄、发病至入院治疗时间、APACHEⅡ评分以及Balthazar CT分级评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组患者给予临床常规治疗，治疗包括禁食、禁水、胃肠减压、补液、抗感染、解痉、止痛、纠正水电解质紊乱、胃肠外营养支持、降低胰液分泌等。观察组在对照组治疗基础上给予通腑清胰方剂治疗，方剂组成：黄连10 g、厚朴15 g、柴胡12 g、泽泻15 g、茵陈15 g、延胡索10 g、丹参20 g、甘草10 g、乌药10 g、枳实10 g、赤芍15 g、白术15 g、姜黄10 g、茯苓10 g、生龙骨30 g(先煎)、生牡蛎30 g(先煎)、大黄12 g(后下)、砂仁6 g(后下)、芦荟粉9 g。上述药物冷水浸泡半小时后常规煎煮2次，取混合药液分3次经胃管注入，连续治疗10 d。

1.3观察指标 ①临床疗效。显效：治疗结束后患者排便、排气恢复，腹胀腹痛完全消失，肠鸣音次数大于4次/min，腹内压小于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效：治疗结束后患者排便、排气基本恢复，腹胀腹痛有所减轻，肠鸣音次数大于2次/min，腹内压小于16 mmHg；无效：治疗结束后各项症状体征无明显变化甚至加重，患者无排便、排气，无肠鸣音或次数小于2次/min，腹内压无下降甚至升高[4]。②肠道黏膜屏障功能和免疫功能：分别于治疗前后抽取患者晨起空腹静脉血，检测肠道黏膜屏障功能指标血清淀粉酶、D-乳酸、二胺氧化酶、血浆内毒素含量和免疫功能指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、调节性T细胞(Treg)细胞比例。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组肠道黏膜屏障功能指标比较 2组治疗前肠道黏膜屏障功能各检测指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各检测指标均较治疗前明显下降(P均<0.05)，观察组下降程度明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肠道黏膜屏障功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组免疫指标比较 2组治疗前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及Treg水平比较差异无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组CD4+、CD4+/CD8+以及Treg水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，CD8+明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组各指标改善程度明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

表3 2组治疗前后各项免疫功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

重症急性胰腺炎病死率较高，占急性胰腺炎的10%～20%[5]。目前研究发现，机体肠道黏膜屏障功能损伤是引起重症急性胰腺炎级联反应发生的关键所在，有效控制肠道黏膜屏障功能损伤并恢复其正常状态，对促进重症急性胰腺炎患者预后有积极意义[6]。血清淀粉酶是临床诊断重症急性胰腺炎常用生化指标；二胺氧化酶是一种高活性酶，主要存在于肠黏膜上层绒毛细胞的胞质中，当肠黏膜细胞受到伤害或坏死后其可释放到达血液，因此对其含量检测可敏感反映出重症急性胰腺炎肠黏膜损伤程度[7-8]。肠黏膜的通透性可反映其功能状态以及完整性，肠黏膜通透性升高时，肠道D-乳酸能经由损伤肠道黏膜到达血液循环系统，可作为肠道黏膜通透性检测的标志物，同时血清内毒素也是临床对肠道黏膜通透性进行有效判断的主要指标[9]。另外机体细胞免疫功能下降是引起重症急性胰腺炎患者感染并导致其高病死率的重要原因[10]。T淋巴细胞亚群中CD4+和CD8+两者具有相互协调和相互制约作用，可对机体免疫应答进行共同调节，其比例处于动态平衡状态，一旦比例失衡则极易引起机体免疫功能紊乱，引起相应的机体免疫病理改变，因此CD4+/CD8+比值可敏感反映免疫状态[11]。Treg是T细胞亚群中具有负向免疫调控效果的一种，其是反映重症急性胰腺炎病变程度敏感指标。

中医学将重症急性胰腺炎归于“结胸”“脾心痛”等范畴，认为其发展可导致气血逆乱以及脏腑衰败等危症，因此临床治疗多是给予苦寒通腑清下药，以泻肠胃邪热积滞[12]。我院所用通腑清胰方中所含大黄、枳实和厚朴具有通腑泻热功效；黄连和芦荟可清热解毒；赤芍及柴胡对解除少阳之邪作用显著；茯苓、白术、砂仁、泽泻和茵陈具有化中焦之湿的功效；乌药、姜黄和延胡索则具有散寒、行气、止痛作用；丹参配以赤芍可发挥凉血、散瘀、止痛效果；生龙骨和牡蛎潜肝阳，甘草则缓急止痛可调和诸药。上述药物配伍应用，可共同发挥通里攻下、清热解毒以及活血化瘀效果[13-14]。相关研究证实，通腑清胰方在活血化瘀的基础上可调节血浆TXA2和 PGI2比例，抑制微小血栓形成，从而有效改善机体肠黏膜血液循环，以达到保护因缺血再灌注而引起的肠黏膜损伤的目的[15]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组；2组治疗后肠道黏膜屏障功能各检测指标和CD8+均明显低于治疗前，CD4+、CD4+/CD8+以及Treg水平均明显高于治疗前，且观察组各指标改善程度均明显高于对照组。说明在常规治疗基础上给予重症急性胰腺炎患者通腑清胰方辅助治疗可提高临床治疗效果，其作用机制可能与保护患者肠道黏膜屏障功能、增强机体免疫力有关。

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