补阳还五汤联合利伐沙班预防髋部周围骨折术后深静脉血栓形成效果观察

段明明，周煜虎

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后常见并发症之一，若未经及时治疗，可引起患肢肿胀、疼痛、浅表静脉曲张等，严重者可造成肢体残疾，而且该症还可能会因继发肺栓塞而致死。尽管目前对DVT的发生机制和诊治有了很大进展，但骨科术后并发DVT的发生率仍居高不下，因此，如何预防骨科术后DVT发生则成为临床医师重点研究课题之一。利伐沙班是预防DVT首选药物，具有利用率高、药效稳定等特点。中医认为，骨科术后早期并发DVT的中医病理基础是瘀，其病机为气虚导致血瘀[1]，而补阳还五汤是治疗气虚血瘀的经典方。2016年2月—2017年2月，笔者采用补阳还五汤联合利伐沙班预防髋部周围骨折术后深静脉血栓形成取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院上述时期收治的髋部周围骨折患者140例，西医诊断均符合《实用外科学》[2]的中诊断标准，且经X射线检查确诊，有明确的外伤史，患者有髋部疼痛，腹股沟中点压痛，髋关节功能障碍，接受固定或人工股骨头置换术治疗；术后结合临床症状，根据《中医病证诊断疗效标准》[3]辨证为气虚血瘀型，主症为下肢肿胀，有沉重感、无力，晨轻暮重，平卧或抬高时减轻，站立位时加重；次症为身倦短气、懒动嗜卧、髋部疼痛、面色淡白无华、唇甲青紫；舌淡紫或有瘀点瘀斑，脉细涩或结带。患者年龄18～80岁；股骨颈骨折AO分型均属于B3型；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者均对本研究知情，且签署知情同意书，并经我院伦理委员会审批。排除心肝肾功能障碍、血液病、周围神经血管疾病、出血性疾病、先天性髋关节发育不良、恶性肿瘤、术前血液流变学或出凝血时间检查异常者，有血栓病史、药物过敏史、患侧下肢有感染史者，术前合并下肢DVT或其他下肢血管疾病者，妊娠及哺乳期妇女，临床资料不全、近期服用抗凝药或止血药者，对本研究用药不耐受或出现严重不良反应而中止治疗者。随机将患者分为2组：观察组70例，男39例，女31例；年龄20～78(45.3±2.5)岁；左侧骨折25例，右侧骨折37例，双侧骨折8例；致伤病因：交通事故38例，高处坠伤14例，重物砸伤9例，其他9例。对照组70例，男41例，女29例；年龄18～74(44.9±2.1)岁；左侧骨折20例，右侧骨折39例，双侧骨折11例；致伤病因：交通事故35例，高处坠伤16例，重物砸伤11例，其他8例。2组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组患者均顺利完成内固定或人工股骨头置换术，术后常规抗感染、早期功能训练。对照组于术后6 h予以利伐沙班片(Bayer Pharma AG，进口药品注册证号：H20140132，规格：10 mg×5片)口服，1片/次，1次/d，7 d为1个疗程。观察组在此基础上辅以补阳还五汤治疗，组方：生黄芪30 g，党参、白术各15 g，归尾、赤芍、川芎、地龙各10 g，甘草、桃仁、红花各5 g，水煎分早晚2次温服，1剂/d，连服7 d。

1.3观察指标 分别于术前和术后7 d采用多普勒彩色超声检查股静脉血流速度,检测凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶活化时间(APTT)，测量患肢髌骨上缘10 cm大腿和内踝上缘15 cm小腿的周径；观察记录2组术后DVT和药物不良反应发生情况。

1.4DVT发生评定标准 参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[4]中DVT的诊断标准及彩色多普勒超声检查结果评定：临床表现为患肢广泛肿胀，并伴有胀痛，小腿有压痛，患肢皮肤呈暗红色，皮肤温度升高，且有广泛浅静脉怒张，并伴有直腿伸踝试验呈阳性；患肢周径超过术前2 cm以上；影像学检查可见血栓静脉段管腔变宽，静脉管腔不能压闭，管腔内无回声或低回声，血栓静脉段无血液信号或呈点状、线状信号，脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。

1.5统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用例(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术前后股静脉血流速度比较 观察组手术前后股静脉血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后7 d股静脉血流速度明显慢于术前及观察组(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后股静脉血流速度比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与观察组比较，P<0.05。

2.22组手术前后PT、APTT比较 观察组术前和术后7 d的PT、APTT比较差异无统计学意义(P均>0.05)，而对照组术后7 dPT、APTT明显短于术前及观察组(P均<0.05)。见表2。

2.32组手术前后患肢肿胀情况 2组术后7d患肢髌骨上缘10 cm大腿和内踝上缘15 cm小腿的周径均较术前增大(P均<0.05)，但观察组均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组DVT发生情况 观察组术后DVT发生率为2.9%(2/70)，明显低于对照组的11.4%(8/70)，组间比较差异有统计学意义(2=3.884，P<0.05)。

表2 2组手术前后PT、APTT比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与观察组比较，P<0.05。

表3 2组患肢肿胀情况比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与观察组比较，P<0.05。

2.52组药物不良反应发生情况 观察组发生皮下出血2例，贫血1例，不良反应发生率为4.3%(3/70)；对照组发生皮下出血3例，贫血1例，恶心1例，不良反应发生率为7.1%(5/70)。2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，且上述不良反应均未经特殊处理，于停药后自行恢复正常。

3 讨 论

DVT是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，亦是髋部周围骨折术后非常严重的并发症之一，与术后血流缓慢淤滞、术中血管内膜损伤、血液呈高凝状态等因素有关，若不能及时诊治，会导致下肢功能障碍，有少数会发展为肺血栓栓塞，危及患者生命[5]。据相关调查研究报道，亚洲关节术后DVT发生率为43.2%～47.1%，因血栓脱落发生致命性肺栓塞率为2.5%～7.5%[6]。因此，各种下肢骨折手术后DVT的发生被越来越多的临床医师所关注。邱贵兴等[7]研究报道，关节置换术后开展预防措施后DVT发生率为11.8%，而未预防DVT发生率为30.8%。由此可见，加强髋部周围骨折术后DVT预防性干预有助于促进患者病情恢复，改善临床预后。

对于骨科术后DVT的预防临床一般采用药物、机械及综合疗法进行预防性治疗，其中药物预防治疗是目前公认的预防骨科大手术后DVT形成的最佳治疗方法[8]。本研究采用利伐沙班进行预防性治疗DVT，其是一种具有生物利用度的Xa因子抑制剂，可高选择性、竞争性抑制游离凝血因子Xa，中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，以抑制凝血酶的形成，可延长凝血时间，从而达到抗凝、抗血栓的作用[9]。但该药存在潜在出血风险，术后易增加出血量、形成大块皮下淤斑，因此如何选择安全、有效的治疗方案则成为研究重点。

中医认为，髋部周围骨折术后DVT的基本病机为本虚标实，其中本虚为气虚，患者术中耗伤气血，加之术后患者需长期卧床，久卧伤气，无力推动血行，气不摄血，以致血行缓慢，瘀血痹阻络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻，引起血栓形成[10-11]。故临床应以补气活血以预防术后DVT。补阳还五汤出自《医林改错》，具有补气、活血、通络之效，可用于气虚血瘀型各种病症[12]。方中重用黄芪为君药，以补益元气，使气旺血行，瘀去络通，且黄芪可改善血流异常，有助于预防血栓形成[13]；归尾为臣药，善活血而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花均可活血行气，可协同归尾以活血祛瘀，可抑制血小板凝聚，扩张血管，改善局部循环[14]；地龙通经活络，又善走窜，周行全身，以行药力；再适当加入党参、白术以益气健脾祛湿，甘草调和诸药。全方重用补气药、少量活血药，使气旺血行以治本，通经活络以治标，该方补气而不壅滞，活血又不伤正，且还有利水消肿的功效，有助于减轻患肢肿胀疼痛，此外，气能摄血，使血不溢于脉外，从而有利于在活血的同时不加重术后出血的风险[15]。

本研究结果显示，观察组术后股静脉血流速度显著高于对照组，术后PT、APTT均显著长于对照组，术后DVT发生率显著低于对照组，患肢肿胀程度显著轻于对照组；此外2组治疗过程中均未发生严重药物不良反应。提示补阳还五汤联合利伐沙班可有效预防髋部周围骨折术后DVT形成，且有助于减轻患肢肿胀，并可有效避免再出血的发生，值得临床推广应用。

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