三种手术方式治疗复发性气胸的临床研究

魏玮 曾奇峰 眭康

同侧胸腔发生两次或以上的气胸称为复发性气胸。自发性气胸可选择保守治疗, 但复发率高, 而多次发作的气胸复发率则更高［1］。目前临床上主张采用胸腔镜手术来治疗复发性气胸。但临床上对胸腔镜手术切除肺大泡后是否行胸膜粘连及选用何种方式存在争议。现对本院2008年1月～2016年1月收治的249例复发性气胸患者进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年1月～2016年1月收治的249例复发性气胸患者, 年龄16～62岁, 男192例, 女57例。根据手术方式不同分为A组(90例)、B组(80例)和C组(79例)。所有患者均为自发性气胸, 均有≥2次气胸病史,手术方式均采用胸腔镜微创手术。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 三组患者的一般资料比较(n, ±s)

表1 三组患者的一般资料比较(n, ±s)

注：三组比较, P＞0.05

A组 90 64 26 32.75±7.68 45 33 12 B组 80 64 16 34.48±8.34 36 28 16 C组 79 63 16 31.92±7.87 38 26 15

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉, 取患侧腋中线第7肋间作手术观察孔, 腋前线第4肋间作操作孔, 分离黏连, 游离患肺, 探查胸腔及全肺表面, 明确病变位置。仔细探查肺大泡存在的部位, 以切割闭合器钉闭切割肺大泡组织。注入生理盐水冲洗胸腔, 复张肺试漏明确有无漏气。于观察孔处置入胸腔引流管。A组：行胸腔镜下单纯肺大泡切除术, 复张肺试漏无气泡后予以缝合伤口。B组：行胸腔镜下肺大泡切除术+胸膜摩擦+胸腔内注入高渗糖, 以纱块摩擦壁层胸膜, 摩擦部位主要为胸膜顶及第5肋间以上, 使壁层胸膜广泛少量渗血, 后注入50%葡萄糖注射液液100 ml入胸腔内充分摇匀, 放置胸管, 肺复张后予以暂夹闭胸管2 h后开放。C组：行胸腔镜下肺大泡切除术+胸腔内注入沙培

作者单位：519000 珠海市人民医院胸心外科

林, 使用沙培林3 KE, 用生理盐水50 ml溶解, 注入胸腔内均匀涂抹在壁层及脏层胸膜上促进胸膜粘连, 不行胸膜摩擦术。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组患者术后前3 d疼痛评分、镇痛药物次数、术后胸管留置时间(以24 h引流量＜150 ml且无漏气, 复查胸片提示肺复张良好为拔除引流管指征)、术后住院时间、术后发热情况(患者术后至出院期间每日测体温, ＞38℃为发热)及随访24个月的气胸复发情况。其中疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行判定。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后前3 d的疼痛评分比较 A组与B组术后前3 d疼痛评分比较差异具有统计学意义(t=9.51,P＜0.05)；B组与C组比较差异有统计学意义(t=7.59,P＜0.05)；A组与C组比较差异无统计学意义(t=1.98,P＞0.05)。见表2。

2.2 三组患者镇痛药物次数比较 A组与B组术后镇痛药物次数比较差异有统计学意义(t=20.86,P＜0.05)；B组与C组比较差异有统计学意义(t=14.33,P＜0.05)；A组与C组比较差异有统计学意义(t=5.29,P＜0.05)。见表2。

2.3 三组患者术后胸管留置时间比较 A组与B组术后胸管留置时间比较差异有统计学意义(t=10.03,P＜0.05)；A组与C组比较差异有统计学意义(t=14.68,P＜0.05)；B组与C组比较差异有统计学意义(t=22.59,P＜0.05)。见表2。

2.4 三组患者术后住院时间比较 A组与B组术后住院时间比较差异有统计学意义(t=11.69,P＜0.05)；B组与C组比较差异有统计学意义(t=9.69,P＜0.05)；A组与C组比较差异无统计学意义(t=1.59,P＞0.05)。见表2。

2.5 三组患者术后发热情况比较 A组术后发热7例, 发热率为7.78%；B组术后发热28例, 发热率为35.00%；C组术后发热33例, 发热率为41.77%。A组与B组术后发热率比较差异有统计学意义(χ2=19.20,P＜0.05)；A与C组术后发热率比较差异有统计学意义(χ2=26.91,P＜0.05)；B组与C组比较差异无统计学意义(χ2=0.77,P＞0.05)。68例术后发热患者经物理降温、口服解热镇痛药物后体温均于1～3 d恢复正常。见表2。

表2 三组患者术后观察指标比较( ±s, %)

表2 三组患者术后观察指标比较( ±s, %)

注：与A、C组比较, aP＜0.05；与B、C组比较, bP＜0.05

A 组 90 3.05±1.29 1.48±0.55 2.77±0.67 4.66±1.57 7.78b B 组 80 4.81±1.10a 3.45±0.68a 3.87±0.76a 7.62±1.73a 35.00 C 组 79 3.43±1.19 1.96±0.63 1.43±0.53 5.05±1.61 41.77

2.6 三组患者术后复发情况比较 随访24个月, 11例失去联系, 238例患者出现同侧气胸复发共12例。其中A组83例,同侧气胸复发8例, 复发率为9.64%；B组有76例, 同侧气胸复发3例, 复发率为3.95%；C组79例, 同侧气胸复发1例, 复发率为1.27%。A组与B组术后复发率比较差异无统计学意义(χ2=2.00,P＞0.05)；B组与C组比较差异无统计学意义(χ2=1.11,P＞0.05)；A组与C组比较差异有统计学意义 (χ2=5.41,P＜0.05)。

3 讨论

随着胸腔镜技术发展, 胸腔镜手术治疗难治性、复发性气胸得到了广泛的认同, 单纯的胸腔镜肺大泡切除术治疗气胸有较好的疗效, 但术后仍有一定的复发率［2-4］。所以有部分学者［5,6］采取胸腔镜肺大泡切除术+胸膜摩擦术, 促使其胸膜粘连从而阻止气胸复发, 部分注入胸膜粘连剂进一步促进胸膜粘连, 虽进一步降低了气胸复发率, 但其却具有术后疼痛明显、术后引流量显著增多等缺点, 增加了患者的痛苦。沙培林最常见的不良反应为发热, 其具有抗肿瘤的疗效, 以往常用于恶性胸腔积液的治疗［7-9］, 近年来也可见其用于肺功能差的不能耐受手术的顽固性气胸, 其可对胸膜产生无菌性炎症, 引起胸膜粘连, 从而预防气胸的复发。

本组研究结果显示, 三组患者术后前3 d的疼痛评分及镇痛药物的次数B组明显多于A、C组(P＜0.05), 说明采用胸膜摩擦术加注入高渗糖此种物理+化学性胸膜固定术对患者术后疼痛影响较大, 考虑是因其对壁层胸膜的刺激破坏而造成, 故其相对应的镇痛药物使用次数亦增多, A组与C组术前3 d疼痛评分比较差异无统计学意义(P＞0.05), 提示沙培林虽可引起术后疼痛评分增加, 但并没有增加患者术后的痛苦。B组术后胸管留置时间显著长于A、C组(P＜0.05), 考虑B组手术方式可使胸膜形成大量渗出液, 从而延长置管时间；有研究报道［10］部分患者胸腔内注入沙培林后胸液会有一定量的增多；C组术后胸管留置时间短于A组(P＜0.05), 分析可能在胸腔镜下修补完肺漏气后使得肺复张理想, 加之沙培林的使用可使脏壁层胸膜全面接触快速粘连, 术后出现漏气的几率亦减少, 而渗液虽较A组多, 但未影响到拔管时间, 使得术后胸管留置时间缩短。B组与A、C组术后住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05), A组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05), 考虑因术后发热率及胸管留置时间长的原因引起, 从而延长了患者术后的住院时间。C组术后发热率最高, 提示沙培林及高渗糖导致的无菌性炎症可增加患者发热率, 但一般经物理降温或退热剂退热后均在短时间内恢复正常, 并未出现严重的不良反应。C组气胸复发率最低, 提示采用C组的方式可明显降低复发性气胸术后的远期复发率,这可能与沙培林能有效的促使脏壁层胸膜有效的粘连, 从而降低气胸的复发率；A组与B组的复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 分析可能因样本量尚不够大而影响结果, 今后需进一步研究。

综上所述, 胸腔镜肺大泡切除术+注入沙培林在治疗复发性气胸中具有降低术后气胸复发率, 缩短患者术后引流管放置时间等优点, 且并未增加患者术后疼痛, 其术后近期及远期效果较好, 值得推广。

［1］唐婷, 张明周.碘伏胸膜粘连术治疗难治性自发性气胸临床研究.中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(3):64-65.

［2］王通, 闫天生, 宋金涛, 等.胸腔镜术后复发性气胸的再次胸腔镜手术治疗.中华微创外科杂志, 2013, 10(8):680-682.

［3］陆海波, 吴丹.高渗液合并凝血酶胸腔细管灌注治疗顽固性气胸分析.中华急诊医学杂志, 2012, 4(1):91-92.

［4］独宁鸽, 燕真锋.胸腔内注射沙培林治疗恶性胸腔积液的临床观察.临床肺科杂志, 2013, 18(6):1144.

［5］Hua QW, Lin ZY, Hu XT, et al.Treatment of persistent congenital chylothorax with intrapleural injection of sapylin in infants.Pakistan Journal of Medical Sciences, 2016, 32(5):1305-1308.

［6］黄丽仪, 徐继海, 李华忠,等.胸腔镜下肺大泡切除术的手术配合.广东医学, 2014(10):1632-1633.

［7］倪信乐, 陈小华, 刘庆华.沙培林治疗自发性气胸伴肺功能不全的护理.护理与康复, 2008, 7(2):147-148.

［8］李小军, 李昀, 廖洪映,等.沙培林联合异体血浆胸腔灌注治疗老年自发性气胸的临床观察.健康必读旬刊, 2012(4):104.

［9］张鸣华.沙培林治疗难治性气胸临床观察.浙江实用医学,2003, 8(3):148.

［10］江振强, 尹海军, 彭勇, 等.沙培林联合胸腔闭式引流治疗老年自发性气胸的效果观察.白求恩医学杂志, 2017,15(3):288-290.