超声引导下肢神经阻滞在单侧膝关节置换术中的应用

龚涛武 朱宇航 刘德行 朱昭琼

（贵州省遵义市遵义医学院附属医院麻醉科 贵州 遵义 563000）

传统的膝关节置换术麻醉方式的选择为全身麻醉或者椎管内麻醉。椎管内麻醉有其禁忌症，而全身麻醉对于患者一般情况或者心肺等重要器官功能较差者有所顾虑。近年来，超声引导下神经阻滞技术的开展解决了这一临床难题。超声引导下的神经阻滞具有对患者全身生理功能干扰小、麻醉安全可靠、并发症少等优点。因此，本研究观察超声引导下肢神经阻滞在单侧膝关节置换术中的应用效果，为临床麻醉方式的选择提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，所有入选患者需同意并签署知情同意书。2017年5—12月拟行单侧膝关节置换术的患者50例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄45～85岁，BMI18～30kg/m2，合并高血压者5例，糖尿病者4例。排除标准：不能配合麻醉或交流有障碍者；有椎管内禁忌者；下肢肌力异常者；穿刺部位有感染者。患者随机分为两组，即神经阻滞（NB）组和腰硬联合麻醉（CSEA）组，每组25例。

1.2 方法

患者入手术室后监测BP、HR、SpO2，开放外周静脉通道，快速输注100～200ml胶体液扩容。NB组：超声引导下患侧坐骨神经+股神经+闭孔神经+股外侧皮神经阻滞。麻醉前静脉滴注舒芬太尼5～10µg，患者仰卧位，常规进行腹股沟区域皮肤消毒、铺巾，无菌手套包裹6～13MHz的高频线性探头（SonoSite S-Nerve）。（1）股神经阻滞：超声探头平行放置于腹股沟韧带上方扫描，股动脉短轴切面外侧见一高回声的椭圆形截面图像即为股神经鞘。采用平面内穿刺技术，将0.33%的盐酸罗哌卡因15～20ml注射在其周围即可。（2）闭孔神经阻滞：将超声探头置于腹股沟韧带下方，扫描到股血管短轴切面，然后探头向大腿根部内侧移动至耻骨肌，超声图像显示由上到下分别为长收肌、短收肌、大收肌，在长收肌、短收肌及耻骨肌的交点处，可见一卵圆形高回声影，即为闭孔神经前支；于短收肌、大收肌之间的交点处，可见一卵圆形高回声影，即为闭孔神经后支。采用平面内穿刺技术，将0.33%的盐酸罗哌卡因各5ml注射在其周围即可。（3）股外侧皮神经阻滞：探头于腹股沟韧带下方，扫描股动脉短轴切面，向大腿外侧继续扫描，在阔筋膜下缝匠肌表面处，可见一小的高回声影即为股外侧皮神经，将0.33%的盐酸罗哌卡因各5ml注射在其周围即可。（4）坐骨神经阻滞（臀下入路法）：患者取侧卧位，患侧在上，在股骨大转子与坐骨结节之间将高频线性探头与坐骨神经方向垂直放置，可见一稍高回声的椭圆形超声截面图像，采用平面内穿刺技术，将0.33%的盐酸罗哌卡因15～20ml注射在其周围即可。C组：腰硬联合麻醉，穿刺点定位：选择L3-4间隙做蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后注射0.5%布比卡因重比重溶液8～12mg，L2-3间隙硬膜外腔置管，麻醉平面控制在T10以下，当蛛网膜下腔麻醉1h后追加硬膜外麻醉药。两组患者术后均根据需要选择自控镇痛方式。

1.3 观察指标

记录患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后1min(T2)、5 min(T3)、10min（T4）、30min（T5）、60min（T6）、手术结束后（T7）的MAP、HR、SpO2；记录术后2、6、12、24h的VAS评分；记录手术时间、出血量、术中复合用药、镇痛补救情况，记录术后恶心呕吐、头晕、下肢皮肤感觉异常等相关的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件处理。计量资料以(x-±s)表示，组内比较行重复测量方差分析，组间比较行t检验，计数资料比较行χ2检验。

2.结果

2.1 NB组与CSEA组患者年龄、BMI、性别、出血量、手术时间比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者年龄、BMI、性别、出血量、手术时间比较（x-±s）

2.2 MAP、HR、SpO2比较与T0时比较，T1～T7时CSEA组MAP明显降低（P＜0.05），且T1～T6时点明显低于NB组（P＜0.05）；NB组MAP的变化无统计学意义。CSEA组与NB组各时点HR比较差异无统计学意义。与T0时比较，两组T1～T7时SpO2明显升高（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义。见表2。

2.3 VAS评分与NB组比较，CSEA组术后2h、6h的VAS评分明显升高（P＜0.05）。两组术后12h、24h的VAS评分无明显差异。见表3。

表3 两组患者术后VAS评分的比较（分，x-±s）

2.4 不良反应

NB组有1例患者发生下肢皮肤感觉异常，未经处理术后24h恢复，有3例患者辅助丙泊酚与瑞芬太尼泵注后完成手术；CSEA组有1例患者发生头痛。患者术后发生头晕、恶心呕吐的例数两组比较无统计学意义。见表4。

表2 两组患者不同时间点的MAP、HR及SpO2的比较（x-±s）

表4 两组患者头痛、恶心呕吐、头晕及皮肤感觉异常比较[例，（%）]

3.讨论

人工膝关节置换手术既往麻醉方式多采用全身麻醉或者椎管内麻醉。选择插管全身麻醉可能引起术中血流动力学波动较大，产生严重的心血管事件或术后呼吸系统并发症，甚至可能加重原有疾病的再发生危及生命。选择椎管内麻醉可能由于存在脊椎退行性变，韧带钙化，腰椎管狭窄等导致椎管内穿刺困难或麻醉平面阻滞较广泛，出现血流动力学波动较大。此外部分患者由于术前长期服用抗凝剂或术中需要使用抗凝剂也限制了椎管内麻醉的使用[1,2]。

腰丛及坐骨神经是下肢的主要支配神经。T12前支一部分及L1-3前支和L4前支一部分组成腰丛神经，股神经、股外侧皮神经和闭孔神经是腰丛的下端分支。股神经支配部位为大腿前部及股骨和膝关节的大部分，小腿内侧。股外侧皮神经支配股前区外侧部直到膝关节外侧的皮肤。闭孔神经出盆腔后分为前、后两支，前支支配长收肌、短收肌、股薄肌及髋、膝关节，后支支配大收肌和闭孔外肌。坐骨神经由L4、L5、S1～S3神经根组成，沿大腿后面下行到足，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。坐骨神经支配大腿后侧及膝关节以下的小腿和足。腰丛与坐骨神经联合阻滞可完成整个下肢麻醉[3]。由于腰丛神经位置较深，阻滞麻醉技术要求高，可导致局麻药误入硬膜外腔、蛛网膜下腔、血管内及神经损伤风险[4]。因此，本研究选择股外侧皮神经、股神经、闭孔神经与股神经联合麻醉。

本研究结果显示，尽管麻醉前进行适当扩容处理，但CSEA组T1～T7时MAP较T0时明显降低，且T1～T6时点明显低于NB组，而NB组各时间点MAP变化不明显。表明CSEA组麻醉后导致血流动力学较大波动，尤其是合并高血压、糖尿病者循环波动尤为明显。而NB组血流动力学较平稳，这对一般情况较差的患者是及其有利的。CSEA组术后2h、6h的VAS评分明显较NB组升高，至术后12h、24h的VAS评分无明显区别，表明神经阻滞能提供良好的术后镇痛，有利于患者术后康复。两组T1～T7时SpO2较T0时明显升高，原因是T0时为未吸氧状态的基础生命体征。呕心呕吐、头晕为两组最常见并发症，可能与术中及术后镇痛使用阿片类药物有关。NB组有3例患者在剥离骨膜时出现明显疼痛反应，辅助丙泊酚与瑞芬太尼后顺利完成手术，可能与神经阻滞不完善有关。

综上所述，超声引导下肢神经阻滞用于单侧膝关节置换手术具有安全性与有效性，且术中循环平稳，具有良好的术后镇痛作用，尤其对不宜行全身麻醉或椎管内麻醉的患者提供了一种较好的麻醉选择。

[1]张杰,解雅英,辛学东.不同麻醉方式对老年全髋关节置换术的影响[J].医学综述,2018，24(3):576-580.

[2]杨亦斌,高特生,朱琳，等.超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术中的应用[J].浙江实用医学,2017,22(2):130-132,138.

[3]陈云俊,夏艳,胡海青，等.神经刺激仪引导下外周神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志,2013,29(8):749-751.

[4]周颖,凤婧,刘功俭，等.下肢神经阻滞的临床应用进展[J].白求恩医学杂志,2016,14(2):230-233.