改良持针法在桡动脉穿刺置管中的应用研究

韩佳 张先杰 周裕凯 鞠峰

（德阳市人民医院麻醉科 四川 德阳 618000）

有创动脉血压监测指的是应用穿刺的方法在动脉当中置入导管，以便于在检测仪上能够直接显示压力数值，通过这种方法能够实现血压的持续监测，能够及时发现瞬时压力变化，从而提供准确可靠的血压数据，有利于危重及大手术患者的监护，也可以根据患者实际情况随时采取动脉血样开展血气分析。

特别在围手术期，麻醉医生常常需要进行有创动脉压的监测，常规选择患者的一侧桡动脉或足背动脉进行穿刺置管。相关文献表明，影响动脉穿刺的成功率的因素包括三个方面，患者自身的条件、医生操作的熟练度和导管针的选择。

国内一些大型三甲医院的研究表明，有创动脉穿刺置管的一次成功率都不算太高，本次研究的目的是探讨一种改良的持针法能否提高桡动脉穿刺的一次成功率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院所接受的300例患者，随机均分为对照组(Ⅰ)和试验组(Ⅱ)，两组患者一般资料差异不具备统计学意义，P＞0.05，具有可比性，见表1，所有穿刺操作都是同一个麻醉医师开展操作。动脉穿刺针统一使用Supercath 5型22G的动静脉留置针。

表1

1.2 方法

所有患者都是在麻醉前结合手术需求选择左侧实施桡动脉穿刺，手臂外展+托手架，用一卷绷带将腕背部垫高，应用胶布将5指成功固定之后进行消毒处理，选取接受手术的患者左手食指、中指扪及腕横线桡骨攀突桡动脉搏动最清楚的部位作为穿刺点，局麻采用2%的利多卡因，穿刺采用22GSupercath 5型。对照组I：手术患者坐在手架前方，右手拿着穿刺针，将针尖斜面朝上，针干与皮肤之间保持30°角进针，在看到针尾回血之后，再进针两毫米左右，之后将外套管送入。实验组II：术者坐于手架前方，右手持穿刺针，针尖斜面向下并与皮肤表面平行进针，针尾见回血，保持穿刺针位置后直接送入外套管。巡回护士按秒表计时，穿刺时间为穿刺针刺破皮肤到外套管成功置入这一段时间。

1.3 以SPSS19.0处理相关数据，分别以t检验、卡方检验，处理计量、计数资料，以P＜0.05表示差异具有统计学。

2.结果

两组之间穿刺时间比较，也具有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

表2 两组动脉穿刺情况比较

3.讨论

目前有创动脉穿刺置管方法有传统触摸穿刺法和超声引导下动脉穿刺两大类。国内外研究结果指出，当前在围术期CVP监测及长期静脉输液当中，超声引导下颈内静脉穿刺置管术已经取得了广泛的应用，这能够大大降低穿刺相关并发症、反复穿刺概率，借助于超声引导下动脉穿刺能大大提升首次穿刺成功率及定位准确性，从而缩短穿刺时间、降低失败率，在实际的桡动脉穿刺当中，明显优于触摸法，具有临床推广价值[2]。

尽管超声引导下动脉穿刺置管成功率更高，但是受医院硬件条件限制，全国绝大部分医院麻醉科尚未配备便捷式超声仪，麻醉医生仍然普遍采取传统触摸穿刺法进行动脉穿刺。

虽然有创动脉穿刺能够提供多个可以选择的部位，但是将其应用于桡动脉穿刺当中，位置表浅，相对来说比较固定，具有明显的搏动，行走方向比较直，这也使得其在临床上成为很多麻醉医师的首选[3]。通过动脉穿刺置管进行有创动脉血压监测是各种大型手术、急救危重病人必要的监测方法，因此它是每个麻醉医生必须掌握的专业技术。

国内其他大型三甲医院同行研究表明，在没有超声引导的条件下动脉穿刺置管的一次成功率仅为53%。[4]由于桡动脉血管管径较小，仅3～5mm，而动脉穿刺针内径约1mm，针尖斜面直径约2mm。教科书上经典的传统持针法进行穿刺置管时，针尖斜面向上，刺破血管壁见动脉回血涌动后，需要再次向内推进1～2mm左右才能置管，即使有经验的麻醉医生稍微多进针或者少进针1mm都可能导致穿刺置管失败。

使用改良持针法后，针尖斜面向下，刺破血管壁见动脉回血涌动后，固定好穿刺针就可以直接送外套管，不需要再向前推进穿刺针。这样就减少穿刺针在送针的同时可能出现穿破血管的机会，有效提高动脉穿刺置管成功率。传统持针法和改良持针法在动脉中的直观差别见图1、图2所示。

图1、图2箭头方向为动脉血流搏动方向。在导管针穿刺角度大致相同的前提下，采用传统持针法穿刺如图1-1、2、3所示，均可以见到回血，但是在图1-2或1-3导管针并没有完全进入动脉内的情况下，可能会造成置管不畅，导致穿刺失败。而改良后的图2所示，2-1、3两图均不能见到明显通畅的回血，提示导管针没有进入动脉内，穿刺可能会失败，而2-2明显见到导管针完全进入动脉内，置管相对更容易成功。

图1 传统持针法穿刺

图2 改良持针法穿刺

本次实验组Ⅱ中依然有18人需要穿刺两次及以上才能穿刺成功，还有13人必须重新选择另外的浅表动脉才能穿刺的情况存在。相关文献表明动脉穿刺置管的影响因素包括：（1）患者自身因素：心衰患者动脉搏动弱、充盈差、穿刺部位难以确定；肥胖患者皮下水肿、皮下脂肪组织较厚，因为搏动感不明显，导致定位困难；老年患者由于存在动脉壁硬化，搏动弱；女性动脉普遍比男生细小，其搏动不明显；（2）操作者因素。低年资医生缺乏熟练的穿刺技术和实践经验，动脉穿刺置管一次成功率较高年资医生略低。不同的穿刺针可能对穿刺结果存在影响，文献研究证明运用ARROW桡动脉专用套管针和改良的Vasocan Braunuh套管针能提高桡动脉穿刺置管成功率。因此，我们对于患者自身情况较差，穿刺比较困难的患者，操作者需要具备熟练的穿刺置管技术，必要时选择更细的穿刺针或者直接穿股动脉测压。

通过本次研究结果可以看出，两组患者的穿刺时间、总体成功率、一次穿刺置管成功率都具有明显的改善，因此，我们认为在没有普及超声技术的前提下，改良持针法具有肯定的意义和推广价值。

[1]李秀燕，方桂珍，王兰芳，等.改良超声引导下桡动脉穿刺置管技术在ICU休克患者中的临床研究[J].中华全科医学，2017，15(5):748-751.

[2]李永华，傅海龙，朱秋峰，等.桡动脉改良穿刺置管术在临床麻醉教学中的应用[J].新课程研究(中旬刊)，2013(8):76-77.

[3]李永华，严晓娣等1ml注射器辅助法在桡动脉穿刺置管中的应用[J]临床军医杂志2008，36（5）：705-706.

[4]权哲峰，池萍，张本厚，等。超声引导桡动脉穿刺置管的临床应用效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30（1）：56-57.