卒中相关性肺炎原因和护理对策的研究现进展

欧小波

（上海市闵行区中心医院 上海 201199）

卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中的常见并发症[1]。SAP不但显著延长患者住院时间、增加医疗费用，而且是致残率和致死率升高的重要危险因素。基于此，笔者阅大量文献对卒中相关性肺炎的资料进行整理，总结护理对策，以期避免或减少脑卒中患者的卒中性肺炎的发生。

1.卒中相关性肺炎诊断

2010 年卒中相关性肺炎诊断共识[2]指出确诊为卒中相关性肺炎需要符合卒中相关性肺炎诊断标准，同时X线胸片发现异物。如表1。

2.卒中相关性肺炎的原因

2.1 脑卒中患者的基础状态

研究[3]证实，SAP常见于高龄患者，这主要是由于老年患者的机体抵抗力较弱，呼吸道防御功能降低所致。同时，对于肺部基础病变、糖尿病史、低蛋白血症、性别、吸烟等因素也与SAP的发生有关。尤其是糖尿病，在2010年的卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中提及，由于糖尿病患者机体胰岛素分泌不足，糖、脂肪代谢紊乱，防御功能减退，炎性因子分泌增加，发生脑卒中后SAP的发生率明显升高。

表1 2010 年卒中相关性肺炎诊断共识

2.2 脑卒中后误吸的相关因素

由于脑卒中患者的意识障碍和吞咽障碍导致患者误吸发生率高。意识障碍的患者呼吸道防御功能减弱，食管下括约肌松弛、胃排空延迟、吞咽协调出现障碍，这些均会导致误吸的风险增加，也是意识障碍引起SAP的主要原因[4]。误吸物常包括口咽分泌物、残留食物、消化道反流物及消化液等，这些物质中含有大量的病原微生物，被吸入呼吸道后极易导致肺炎发生。脑卒中发生的部位，也会相应影响患者的生理功能。吴华玉的研究显示，多个皮层下行程更容易发生的SAP，由于中央脑干吞咽反射调控吞咽反射，和皮质高级中枢并启动调节神经吞咽功能后，卒中的这些部分造成的脑功能障碍，从而吞咽障碍通过抽吸引起的，增加了SAP的发生率。

体位是另一个卒中患者误吸的影响因素。王威的研究显示，完全仰卧位的卒中患者肺炎的发生率是采用半卧位患者病死率也明显升高。然而，由于卒中患者肢体瘫痪，大多只能完全卧床，长期卧床导致排痰不畅、舌根后坠、气道分泌物坠积等均可导致SAP的发生，另一方面，同时长期卧床，由于体位与重力的影响，易导致胃液反流，亦增加了患者误吸的发生率。

2.3 与治疗有关的因素

2.3.1 机械通气和人工气道 机械通气是SAP的危险因素之一。这主要是由于气管切开或插管等机械性创伤，会导致患者气道的自然防御功能遭到破坏，气道粘膜纤毛摆动减弱，患者自身的呼吸道机械屏障作用减弱，气道净化能力下降，因此，病原菌通过口咽部的分泌物的吸入后直接到达并感染肺部，发生SAP。

2.3.2 鼻饲 有研究者认为鼻饲会导致误吸引发肺炎的发生,鼻饲过程中发生呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物,鼻饲后2h吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物即为误吸。

3.卒中相关性肺炎的护理干预措施

SAP是脑卒中病人危险的并发症之一，若干预不及时，可诱发患者出现多器官的功能衰竭，并最终导致死亡。因此，对其的预防、治疗及护理应是临床医护人员关注的重点。目前卒中相关性肺炎的护理干预措施主要包括以下几个方面：

3.1 减少误吸

3.1.1 体位的管理 由于平卧对脑卒中患者肺炎的发生率有显著影响，故临床多提倡尽可能给予患者半卧位,病情不允许时将床头摇30～60°，颈部前倾，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于患者健侧。为了精确体位，可在卒中鼻饲患者床头安装自制扇形床头量角器。临床护理人员，在对卒中患者的照护中，应尽量减少其仰卧位的时间，定时翻身拍背，保证痰液引流通畅，有效地减少误吸的发生，防止分泌物坠积导致SAP。

3.1.2 喂养的管理 加强肠内或肠外营养供给，保障卒中患者营养。研究表明，早期肠内营养比肠外营养能维持肠道菌群平衡，有效阻止细菌易位，一致使并发症降低，改善营养摄取，减少住院费用。临床工作中常选择的是留置鼻胃管给予鼻饲饮食，鼻饲前把痰液充分排出；采取半坐位进食；同时回抽了解有无胃潴留；有胃潴留适当停止鼻饲或减少鼻饲量；注意鼻饲速度；鼻饲时和鼻饲后至少60min内保持抬高床头30°；鼻饲后至少30min内不吸痰，不予无创通气，以减少胃内容物反流致误吸和微误吸；鼓励患者进食，减少肠内营养的时间。

3.1.3 吞咽功能锻炼 研究表明，早期评估和吞咽困难的康复锻炼可以降低SAP的发生率。病理生理学和大脑皮质功能的临床重塑，因此是对早期的吞咽困难康复锻炼，提高吞咽反射的灵活性，抽吸可以减少，减少的SAP的发生。康复锻炼包括：嘴唇肌肉的训练以提高患者口唇张闭功能，改善呼吸控制；加强腹部肌肉，增强咳嗽敏感性；寒冷的刺激，提高软腭和咽喉的敏感性，利于吞咽反射。

3.1.4 促进排痰的护理 脑卒中患者的细胞及体液免疫功能不佳，呼吸道分泌物清除能力下降，从而容易发生感染。研究显示，对脑卒中患者进行定时翻身拍背，是预防SAP最有效的护理干预之一。如，刘芳[3]等对神经重症患者采用每2～3h翻身拍背1次的护理措施，采取侧卧位，手掌成杯状，自下而上从肺底叩击胸壁，结果显示该干预方案能有效减少痰液瘀积，改善呼吸功能，降低SAP的发生率。在操作时间选择上，熊华琴认为，选择合适的操作时间有助于避免呕吐，故推荐餐后2小时至餐前的30分钟，并同时鼓励自主排痰。

3.2 口腔护理

有效的口腔护理方案，能减少病人口咽部的定植菌落形成，促进保持呼吸道的通畅，是预防SAP的保证。刘宇研究指出卒中患者可以含漱痰热清联合西吡氯铵清洁口腔，可以清洁口腔又不杀灭口腔正常菌群。研究指出患者采取改良的口腔护理方法,即在传统的口腔护理后,用止血钳缠绕20cm×30cm的无菌纱布环形擦拭咽喉部，可显著减低SAP的发生。

3.3 鼻饲护理

对于中度吞咽障碍、重度吞咽障碍、意识不清、气管插管的脑卒中患者不宜过早喂饭，可考虑幽门后鼻饲喂养。给予鼻饲饮食时做好以下护理：（1）通过运用肠内营养泵连接一次性泵管后再和鼻胃管连接匀速滴注营养液。首次喂养昏迷、镇静或咳嗽反射减弱的病人前应该进行X线检查以明确喂养管位置。如果怀疑喂养管位置有移动，应再次进行X线检查。（3）根据病情进行鼻饲时将床头摇高30～90°，病人取半卧位或坐位，注射入食物，再保持原来的位置30分钟，并禁止翻身拍背，无创通气，吸痰其他操作。管饲并未完全消除误吸的风险，唾液的误吸或反流仍会发生，及时清除或吸引多余的唾液 。

3.4 集束化护理干预

在临床中，目前倡导医护人员采取个性化的综合预防措施，以提高患者的生命预后及改善其生活质量。如邓秋霞等对神经内科重症监护病房的312位脑卒中患者采用集束干预策略（包括环境管理、呼吸道管理、体位管理、口腔护理、营养支持、避免反流误吸等），结果显示，采用集束干预的患者卒中相关性肺炎的发生率显著均低于采用常规护理的对照组患者。

集束化护理干预的管理理念，即指将零散的护理方法进行系统化归纳，以集众所长。这就要求护理人员在实施脑卒中患者的集束化护理前，需经过系统规范的专科培训及考核,才能保证每项措施持续、全面、准确地执行。

4.小结

综上所述，卒中相关性肺炎是脑卒中病人高危险因素之一，我们应当重视相关护理干预。在护理干预中推荐集束化护理干预,倡导医护人员采取个性化的综合预防措施。有研究指出集束化综合护理对预防卒中相关性肺炎具有明显的作用。这就要求临床护理人员懂得集束化管理的概念，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预里的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项来执行，才能真正施行集束干预，以提高患者的生命预后及改善其生活质量,减少卒中相关性肺炎的发生。

[1]张宏伟，赵俊娜，李舟，等.急性脑梗死卒中相关性肺炎的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2017（08）：68-70.

[2]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49：1075-1078.

[3]刘芳,高岚,霍春暖,等.神经重症疾病患者并发医院获得性肺炎的护理防控操作规范探讨[J].中国护理管理,2014,14（7）:748-751.

[4]韩杰.神经科重症监护病房卒中相关性肺炎的危险因素分析[J].临床神经学杂志,2011,8（18）:1004-1648.