超高度近视屈光性手术后主诉视觉质量下降原因分析

赵世强 接 英 李 蕾 张 莉 卢红双

(首都医科大学附属北京同仁医院眼科 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室 北京市眼科研究所，北京 100730)

近视是遗传和环境多因素综合作用的结果。我国是近视大国，近年随着电子产品使用增多，近视率不断攀升，且发生近视的年龄提前，超高度近视患病率随之上升。对于中低度近视，采用框架眼镜可取得较好矫正效果，部分患者可通过准分子激光手术获得较好视力，但是对于高度近视尤其是超高度近视患者，应用常规手段难以取得理想效果，目前应用透明晶状体置换或有晶状体眼植入人工晶状体手术矫治，成为代替眼镜矫正或激光矫正超高度近视一项更好的选择[1-4]。大部分患者可在术后获得较为满意的远近视力。然而，临床上发现也有部分超高度近视患者行屈光性手术后主诉视觉质量下降，明显影响日常生活，本研究对2009年1月-2015年12月间行屈光性手术后诉视觉质量下降的8名超高度近视患者进行了视觉质量问卷及相关屈光学检查，分析视觉质量下降的原因及治疗对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集首都医科大学附属北京同仁医院眼科2009年1月-2015年12月的超高度近视行屈光性手术后，主诉视觉质量下降的患者8例(16只眼)，其中男性3例，女性5例，患者双眼均接受同样的屈光性手术，其中晶状体置换术4例(8只眼)，有晶状体眼人工晶状体植入术4例(8只眼)。

1.2 患者术后视觉质量分析

对患者进行术后视觉质量满意度调查问卷。分别评价手术后远视力和近视力的满意度：分为5个等级，分别为很差、差、可接受、好与很好。分别对应用1、2、3、4、5分进行记录。记录每例患者的满意度调查结果，并进行分析[5]。

1.3 眼科检查及屈光状态检查

术前检查包括查裸眼远视力、裸眼近视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼部B超、前房深度、瞳孔直径、散瞳下眼底检查、角膜水平直径、角膜内皮细胞、角膜地形图、电脑及主觉验光检查和矫正远视力、矫正近视力。术后检查包括裸眼远视力及近视力、眼压、裂隙灯显微镜检查眼前节、检查人工晶状体情况、眼底照相、显然验光、电脑验光及主觉验光、矫正远视力及近视力以及矫正30 cm 中等距离视力。屈光检查结果计算并记录等效球镜。采用LogMAR视力表，记录为LogMAR视力。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术后视觉质量满意度调查

矫治超高度近视采取的手术方式分别为晶状体摘除加人工晶状体植入术4例(8只眼)，有晶状体眼人工晶状体植入术4例(8只眼)。超高度近视患者术后远视力、白天视力、夜视力、立体视觉和对比辨别力的主观感受满意，评分较术前有明显提高(P<0.05)，对近视力、精细辨别力的主观感受不满意，评分较术前明显下降(P<0.05)，详见表1。

ItemPreoperationPostoperationPDistance vision1.75±0.462.63±0.520.008Near vision3.00±0.001.00±0.000.005Photopic vision1.75±0.462.88±0.350.007Night vision1.75±0.462.75±0.460.005Bright background vision2.13±0.842.50±0.540.083Dark background vison2.25±0.712.50±0.540.157Stereoscopic vision 1.75±0.462.75±0.460.005Fine discrimination2.75±0.461.00±0.000.008Color vision2.13±0.352.13±0.351.000Contrast sensitivity1.88±0.352.88±0.350.005Night glare2.88±0.352.88±0.351.000Motion discrimination2.50±0.543.00±0.000.046Dry eye3.63±0.523.13±0.840.102Asthenopia2.75±0.462.63±0.520.564

2.2 术前与术后屈光度及远、近视力情况

本组患者年龄30～60岁，平均年龄(44.88±10.32)岁，术前屈光度范围-29.0～-18.0 D，平均屈光度(-23.19±3.60)D，术后屈光度范围-3.0 D～1.75 D，平均屈光度 (-0.73±1.31)D。患者有5只眼术前、术后最佳矫正视力无变化，占31%，其他11只眼术后矫正视力较术前提高1行，占69%。术前矫正远视力平均为0.19±0.07，术后平均为0.24±0.07。术前超高度近视患者的裸眼近视力较好，4只眼(25%)裸眼近视力0.66，其余12只眼(75%)裸眼近视力均为1.0。术后裸眼近视力较差，11只眼在任意近距离均看不清近视力表0.1一行，占68.8%，其余5只眼裸眼近视力为0.1～0.2。术后裸眼近视力明显低于术前裸眼近视力。矫正30 cm处近视力情况，同样发现术后矫正近视力也低于术前裸眼近视力，术后30 cm矫正近视力在0.1≤视力≤ 0.16者12只眼(75%)，而其余4只眼(25%)在0.2≤视力≤ 0.33。

对不同手术方式术前术后远、近视力比较可以看出无论是在晶体摘除联合人工晶体植入组，术后矫正远视力明显优于术前矫正远视力(P<0.05)，但术后最适距离裸眼近视力明显差于术前最适距离裸眼近视力(P<0.05)，即便是在30 cm距离对术后近视力进行了充分矫正，仍明显差于术前最适距离裸眼近视力(P<0.05)，进一步在10 cm距离对术后近视力进行了充分矫正，虽然较30 cm距离有所提高，但仍明显差于术前最适距离裸眼近视力(P<0.05)(表2)。

ItemsPhaco+IOLPreoperation PostoperationPPhakic IOLPreoperationPostoperationPCorrected distance vision0.725±0.1670.625±0.1390.0180.800±0.2070.663±0.1690.008Uncorrected near visual acuity (optimal dis-tance)0.050±0.0931.288±0.3180.0000.050±0.0931.188±0.3090.000Corrected near visual acuity(30 cm)0.050±0.0930.713±0.1250.0000.050±0.0930.813±0.0830.000Corrected near visual acuity(10 cm)0.050±0.0930.313±0.1250.0000.050±0.0930.400±0.0530.000

IOL:intraocular lens.

3 讨论

超高度近视矫治方法包括配戴眼镜、角膜激光矫正近视手术、有晶状体眼人工晶状体植入以及晶状体摘除联合人工晶状体植入。 研究[6-9]表明，超高度近视屈光性手术后多数患者视力改善，通过植入衍射性或折射性多焦点人工晶状体，术后患者的近视力也得到不同程度的改善。但对于一些术前低矫或未矫正的超高度近视患者，由于长期调节废用或自身调节功能较低，而导致术后近视力下降。本组病例收集超高度近视患者接受晶体置换或有晶体眼人工晶体植入术后诉视觉质量下降的患者，患者对术后远视力及配戴眼镜矫正远视力的满意度均较高，但对近视力，或配戴看近眼镜矫正近视力的满意度均较低。分析超高度近视屈光性手术后视觉质量变差原因主要有以下两点：

1)超高度近视患者术前术后远点与近点的变化：超高度近视的远点在眼前较近的某一距离处。如果物体恰好位于超高度近视眼的远点上，则在视网膜上形成清晰的像。近视度数越高远点距离越近。近视眼的屈光度决定其远点距离，即-R=1/r[10]。故由近视屈光度可以知道其远点距离，如-20 D近视其远点为眼前5 cm，那么最清晰的点为眼前5 cm。本组超高度近视患者术前的近视力多数可达到1.0(表1)，分析原因可用如下公式推导出来，视力=检查距离/设计距离，视力表视力=标准检查距离/设计距离。如患者术前屈光度数为-20 D，术前矫正视力为0.2，此患者的远点距离为5 cm，在5 cm用近视力表查视力，将上面两个公式合并，将视力0.2，检查距离5 cm，近视表的标准检查距离30 cm代入可知所能看到视力表视力达1.2。此为本组超高度近视患者术前多数裸眼近视力好的原因。另外，验光所测的近视屈光度是戴框架眼镜的屈光度，由于镜眼距的影响，实际远点比所测屈光度的倒数稍远。超高度近视晶体置换或眼内镜手术后，远点变远，远点不能作为近点使用，生活中所需要的近视力或阅读视力不能再依赖远点，而需依靠自身的调节力或人工晶状体的调节力。

2)超高度近视患者的调节力变化：超高度近视患者术前多数低矫或未矫正，原因很多，如农村患者家庭经济条件差、就医不方便，自幼超高度近视而从未验光或配戴过眼镜；有些患者受医疗条件所限不能完全矫正，常规近视镜片最大为-20 D；充分矫正的超高度近视眼镜镜片过厚，配戴不适或视野严重受限等，故部分患者放弃佩戴。超高度近视患者的远点在眼前较近距离，平时看近时不需调节，睫状肌由于长期废用或少用，可导致睫状肌退行性改变或收缩功能下降，造成超高度近视者的调节能力下降[11-12]。另外，人工晶状体置换后，如为单焦点人工晶状体则失去正常调节功能，超高度近视患者术后的远点几乎等同于其近点，远视力好的同时意味着近视力变差。此为本组患者在屈光性手术后，眼前任意距离的裸眼近视力均较差，30 cm阅读近视力亦较差的原因。超高度近视患者术前裸眼远点较近，结合视力转换，患者近距离视力好。而在晶状体置换或眼内镜手术后，患者屈光度得到大部分矫正，远点调整到远处，由于较弱的调节力造成近点远移，视近模糊。本组患者术后进行常规30 cm近用眼镜验配，如矫正远视力为0.2，则30 cm矫正近视力也接近0.2，与术前裸眼近视力相差甚远，不能满足其近距离阅读需要。为满足阅读需要，验配眼镜时需要将远点移近，如近用眼镜加+10 D，将远点移到眼前10 cm，矫正近视力将达到0.6。针对此部分患者进行近距离10 cm矫正，近视力显著提高，大都能满足其基本需求如输银行密码，按手机号码，认识钱币等。对于下加10 D仍不能满足其基本需求的，可继续加大下加度数，将远点继续向眼前移，直到满意。

因此，为提高超高度近视患者屈光性手术后的满意度，术前有效的沟通很重要。 术前应根据患者的年龄、职业、 用眼习惯、屈光状态、戴镜情况等综合分析，确定术后预留的屈光度和最佳屈光状态。对于常年未戴镜矫正或低矫患者，建议术前试戴不同度数的隐形眼镜，体验术后预留不同屈光度的状态，并根据试戴结果选择预留的屈光度，将有助于提高术后满意度。另外，对于超高度近视合并白内障患者，由于术后不可避免带来近视力、阅读视力的视觉质量下降，注意慎重选择晶状体手术时机。

本组病例是收集超高度近视屈光性手术后抱怨近视力及阅读视力下降的一组患者，病例选择有偏倚，不可否认的是，临床更多接受眼内镜和晶状体置换手术的超高度近视患者，对术后的视觉质量改善非常满意。本研究缺少对超高度近视患者术后对比敏感度、调节功能的具体检查，以及手术方式和人工晶状体选择、眼底退行性变化等资料的分析，仅从超高度近视的视力方面进行分析，有一定的局限性，以后的研究将收集上述多方面的检查结果进行综合评价。

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