上海市静安区老年失智社区干预模式初探

吴国柱 丁晓沧 庄晓伟 陈玉明 刘寒 史曜维

关键词：老年失智；社区干预模式；社会医学；政府购买服务

中图分类号：R749.1+6 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18641

文章编号：1004-9231（2018）04-0268-04

老年痴呆（dementia）又称“老年失智”，指一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，该病起病缓慢，病情不可逆转，主要影响老年人的认知功能，导致患者出现近期记忆障碍，严重影响认知及情绪[1]。世界卫生组织（WHO）提出“老年失智已经成为突出的公共卫生问题”[2]。2016年，中共中央，国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出“推动开展老年心理健康与关怀服务，加强老年痴呆症等的有效干预。” 2013年以来，上海市静安区探索开展老年失智的社区干预，初步形成了政府领导，多部门合作，社会组织具体承办的老年失智非药物干预工作模式。

老年失智是老年患病率最高的慢性病之一，目前尚无有效的治疗方法，中晚期患者对家庭和社会造成巨大经济负担和照料压力。 随着社会老龄化的加重，老年失智的患病率不断上升，且随着年龄的增长而显著提高[3]。根据文献报道，老年失智已成为继癌症、心脏病、脑血管病之后引起老年人死亡的第四大病因，是老年人群主要致残因素之一。研究证实，认知功能具有可塑性，通过认知训练和有氧锻炼可以改善老年人的认知功能，预防和延缓老年失智的发生和发展[4-5]。

上海市静安区老年人口比例高，居民期望寿命已达到发达国家水平。该区的社区老年人群认知功能现况调查结果显示，轻度认知功能障碍（MCI）患病率为21.7%，老年失智问题不可忽视[6]。静安区高度关注和积极参与老年健康服务和老年友好建设，参加了世界卫生组织（WHO）“老年友好指标指南”的试点研究，将老年友好理念融入健康城市建设，为开展老年失智社区干预工作奠定了良好的工作基础。“老年失智社区干预”项目针对老年失智高危人群、早期和中期失智社区老年人采取不同的干预措施和认知训练方法，不仅有利于维持和改善社区老年人的认知功能，延缓老年失智的发生发展，而且有利于满足社区居家养老服务需求，维持和提升老年人的生活质量。本项目初步探索老年失智的社区干预模式，现报道结果如下。

1 技术路线

利用蒙特利爾认知功能评估（MoCA）、8条目痴呆筛查问卷（AD8）等开展社区老年人认知状况调查，掌握社区老年人的认知功能状况，建立记忆档案；组织MCI社区老年人参加“老年失智社区预防”项目，进行认知功能训练；按照自愿报名，全面评估，科学干预的原则，招募社区轻、中度失智老人参加“老年失智社区干预”项目，进行认知功能训练、有氧锻炼、生活技能培训等综合性的认知功能训练。技术路线见图1。

2 工作内容

2.1 管理架构

“老年失智社区干预”项目由区卫生计生部门牵头并负责日常管理，由区残联、区民政、江宁街道等部门参与（区民政局提供助老生活设施及用品，区残联搭建康复人才培养平台，江宁街道提供服务场所及配餐服务），市、区精神卫生中心、江宁社区卫生服务中心组成技术团队，区预防医学会具体提供项目服务。

项目设立管理小组和工作小组。管理小组由相关部门分管领导及职能科室负责人、区卫生事业管理中心、区精神卫生中心、江宁街道社区卫生服务中心负责人组成，定期召开工作例会，修订和不断完善工作制度。工作小组负责根据项目实施计划安排，具体落实各项工作任务和要求，推进项目进展，组织开展体验日、招募日、敬老节、民俗节日慰问等主题活动，策划开展学员手工制品义卖等。

2.2 干预措施

根据社区老年人的认知功能水平实施“老年失智社区预防”和“老年失智社区干预”训练。“老年失智社区预防”以预防或推迟老年失智的发生为目标，在江宁街道健康驿站开展定点服务，为社区60岁以上的失智高危人群提供认知训练、有氧锻炼和情绪管理等三种非药物干预服务[7]。“老年失智社区干预”主要针对早期与中期的失智老年，以延缓记忆力衰退，改善认知能力，维系和提高老年人生活技能和社交功能为主要目标，在社区爱老家园开展认知功能训练、生活技能训练、健康管理等综合性非药物干预服务，参与人员为60岁以上、MoCA评分为22分以下、经精神科医生诊断为轻、中度记忆障碍，并有功能康复需求的社区老年人[8]。

2.2.1 训练课程 认知训练课程依据上海市精神卫生中心团队编制的教程并结合实际情况拓展。有氧训练以太极拳、慢走、有氧健身操等为主。情绪管理利用团体生物反馈仪开展情绪放松训练。日常生活及作业治疗包括各类编织、折纸、书画、园艺、电脑、点心制作、往事缅怀、读书等，提高干预对象参与兴趣，同时强化动手动脑的能力。针对老年人常见慢性病患病率高的特点，定期举办健康知识讲座，组织老年人开展健康自我管理。

2.2.2 干预场所 爱老家园的干预场所，其设计紧紧围绕WHO老年友好理念，以唤起社会对老年失智的关注。包括室内色彩、饮水机高度、餐桌造型、沙发舒适性、储物下拉柜等均充分考虑老年人的实际情况。厕所、台阶等无障碍辅助设施一应俱全。杯子等个人用品以辨识度高的水果图案为标识，便于学员辨识和记忆。养生茶水温适中，点心制作严格遵守卫生流程。提供午休用毛毯，让学员享受到家庭式照顾。

2.3 技术支持

上海市精神卫生中心、静安区精神卫生中心、江宁社区卫生服务中心等专业机构的专业技术人员组成项目技术团队，形成了三级、二级专业机构和社区卫生服务中心综合医疗服务与管理模式，专业技术人员包括老年精神专科医生、公共卫生医师、全科医师、社会工作者等。

2.4 管理制度

项目实施标准化建设，现已建立老年失智社区干预服务标准化管理体系，形成了统一、规范的运行模式，完善组织管理架构、健全管理制度、理顺工作流程、改进课程体系，做到了组织管理规范有序、安全管理细致周全、志愿者团队日益壮大、教学方式灵活多变、学员互动性主动性增强等，提高了项目的工作效率和服务质量。

3 工作成效

通过开展社区老年人认知功能调查，分析认知功能的影响因素，为开展老年人认知功能干预提供了依据，调查结果显示，利用MoCA、AD8等评估量表可以筛选出认知功能障碍的社区老年人，针对不同的认知功能障碍社区老年人采取相应的非药物干预措施[9]。截至2017年底，静安老年失智社区干预项目累计开展各类认知功能训练课程2000余次，累计2.75万余人次参加训练。复旦大学公共卫生学院对项目进行第三方评估，结果显示老年人对项目的总体满意度达到100%；85%以上老年人认为参与项目后认知功能得到改善；干预前后认知功能指标比较，干预组显著改善，而对照组部分指标有所减退。对参与综合性非药物干预项目的社区老年人（年龄≥60岁）进行的前瞻性研究，结果表明综合性非药物干预训练可以部分改善或维持老年人认知功能，能够延缓老年失智的发生、发展[8]。静安区社会建设办公室对该政府购买服务项目绩效评估的结果均达到优良。项目入选“上海市推进公民科学素质示范项目”，是“上海市标准化推进专项资金项目”资助实施标准化试点工作，并获得2017年度上海市标准化示范优秀项目奖。全球著名互联网综合新聞《郝芬顿邮报》日文版刊登《中国上海老龄化对策——老年友好静安 健康幸福家园》[10]，专门介绍静安区老年失智社区干预项目，通过国内外媒体宣传及社区口口相传，进一步唤起社会对老年失智的认识和关注，提升早期发现和早期预防的意识。

静安老年失智社区干预项目实施五年来，结合实际积极倡导WHO“老年友好”理念——尊重、包容、独立、参与。在项目设计和运行过程中，保证参与认知训练的老年人日常生活、学习环境的舒适、安全，组织多个年龄层次的志愿者参与为老服务等，引导老年人参与社会活动和自理生活，并通过参与认知功能训练，延缓认知水平的减退。同时，根据家属及照料者的需求，提供家庭护理和康复相关知识和技能培训、心理疏导服务等，引导人们积极面对老年和老龄化，共同努力提高失智老人的生活质量。并运用定性和定量评价指标对项目效果进行综合评价。静安区“政府领导、多部门合作、社会团体承办、市民参与”的老年失智社会支持网络已初步形成，丰富了社区卫生服务内容，向市民提供了家门口的服务；医防结合、医养结合为老年失智提供专业指导，支持了居家养老。爱老家园等服务场所开设在社区，不仅为老年人提供了在家门口的专业、科学、系统的服务，还为市民搭建了一个社区交流的温馨平台，成为家庭养老和社区养老的有力专业支撑，在失智社区防治领域发挥了示范作用。

《“健康上海2030”规划纲要》提出“到2030年，上海要成为全球健康城市典范”，为居民提供全方位、全生命周期的健康保障。当前，老年失智社区的服务理念和方式在国内外鲜有先例。老年失智防治尚未纳入国家和本市精神卫生防治体系和社区卫生服务体系，社区预防工作尚没有系统开展，尚未形成社区干预的技术方案和规范，老年失智社区干预专业人员数量少、能力有待提升，干预课程和干预模式有待深化和拓展。为了推进落实健康老龄化目标，有必要进一步深化和不断规范失智老人社区干预，巩固完善老年失智社区干预和服务水平的标准化建设，形成可复制推广的老年失智非药物干预模式；积极探索将老年失智干预与老年健康管理和失能康复结合，引导老年人践行健康的行为生活方式、保持自主生活能力，尽可能地维持良好的自理能力和生活质量，为社区老年人提供更加优质、适宜的健康服务。

参考文献

[1]董永海，毛向群，刘磊，等.中国老年期痴呆患病率Meta分析[J].中国公共卫生，2014，30（4）：512-515.

[2]WHO.Dementia：a public health priority[R].2012

[3]程娟，徐娜娜，马英霞，等.老年痴呆患者生活质量及其影响因素分析研究[J].现代生物医学进展，2014，14（11）：2147-2151.

[4]张群，曾慧，宋丽淑.认知训练对社区老年人认知功能的影响[J].护理学杂志，2010，25（3）：16-18.

[5]刘寒，俞祺桑，丁晓沧.轻度认知功能受损老年人的认知功能训练方法[J].上海预防医学，2018，30（4）：272-276.

[6]陈玉明，刘寒，冯辉，等.上海中心城区社区老人认知功能损害情况调查[J].中国康复医学杂志，2015，30（4）：391-392.

[7]陈玉明，丁晓沧，刘寒，等.认知训练对社区老年人认知功能的干预效果研究[J].上海预防医学，2016，28（10）：728-731.

[8]庄晓伟，丁晓沧，陈玉明，等.社区老年人认知功能

综合性非药物干预效果的前瞻性研究[J].上海预防医学，2018，30（4）：251-256.

[9]陈玉明，丁晓沧，庄晓伟，等.上海市静安区部分社区老年人认知功能现况[J].上海预防医学，2018，30（4）：262-267.

[10]中国上海市の高齢化対策 高齢者フレンドリーな静安区健康で幸せな我が家[EB/OL].（2015-08-12）[2017-01-10].http：//m.huffpost.com/jp/entry/79746 84？ncid=tweetlnkjphpmg00000001.