瘘管剥离引流内口缝扎术治疗高位单纯肛瘘的临床疗效分析

★ 王宏昌 毛细云

(1.安徽中医药大学研究生院 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230038)

肛瘘，中医名为“肛漏”[1]，是指直肠或肛管与肛门外周围皮肤相通形成的管道，常继发于肛管内肛隐窝感染，引发肛周脓肿，破溃后流出脓血性液体，或者切排后脓液流出，炎症消退期即肛瘘，以反复感染、肿痛、破溃，经久不愈为临床特点，是必须通过手术才能治愈的常见肛周的疾病。肛瘘多由原发的多个或单个内口、瘘道或继发的多个或单个外口组成。内口多位于肛隐窝处，外口多位于肛周皮肤。高位单纯肛瘘相当于Parks分类[2]中经括约肌肛瘘，瘘管穿过内括约肌和外括约肌浅部及深部，只有一个内口和一个外口，内口一般位于肛隐窝，外口距肛缘皮肤大于4cm。为保护肛门功能，减轻病人痛苦，缩减创面愈合时间，笔者导师从事肛肠科近20年，精读国内外众多文献及精研各种保护肛门括约肌的微创术式，提出“瘘管剥离引流内口缝扎术”，并应用于高位单纯肛瘘的治疗，同时对临床疗效进行观察，已经取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽省中医院肛肠外科2017年2月—2017年10月确诊为高位单纯性肛瘘的60例患者，随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组平均年龄为34.2岁，男性25例，女性5例；对照组平均年龄为35.3岁，男性24例，女性6例。两组患者的性别、年龄比较均无显著性差异(P>0.05 )，有可比性。

1.2 入选标准 (1)年龄：23～45岁；(2)性别不限；(3)符合高位单纯性肛瘘诊断标准，且瘘管走行清晰，瘘管行径不确切者，辅以肛管彩超、螺旋CT三维重建和碘油(或泛影葡胺)造影CT检查及磁共振成像(MRI)等检查来确诊。

1.3 排除标准 (1)多次手术未治愈的；(2)非腺源性感染的；(3)严重累及消化道系统疾病，如肿瘤、内分泌系统、风湿系统疾病等；(4)体质较差，严重抵抗力下降者；(5)腹泻、便秘；(6)血液系统疾病，如白血病，血友病等。(7)合并严重心、脑、肝、肾、肺系统疾病；(8)前列腺增生及肥大者。

1.4 治疗方法 观察组：完善术前相关检查，排除手术禁忌症。(1)患者麻醉满意后(椎管内麻醉)，予以导尿处理，取左侧或右侧卧位。(2)术者先从外口注入适量的1%亚甲蓝，从齿线某处流出蓝色液体，用探针自外口处探入，于亚甲蓝流出的内口处探出，用组织钳牵拉瘘管外口，以组织剪和电刀沿着瘘管走行剥离至括约肌水平，在括约肌间沟水平高位截断，然后用组织钳钳夹提起被截断的内口，做荷包式缝合瘘管内口。探查无支管及活动性出血，以生理盐水冲洗剥离瘘管后的创面，内口无生理盐水渗出，并置管于剥离的隧道内，固定于肛周皮肤上；予以太宁栓一枚纳肛，外以塔型纱布加压包扎固定。(3)术后剥离的瘘管壁标本送病理，并予以抗感染等对症治疗。对照组：完善术前相关检查，排除手术禁忌症。(1)患者麻醉满意后(椎管内麻醉)，予以导尿处理，取左侧或右侧卧位。术者先从外口注入适量的1%亚甲蓝，确定内口和瘘管走行，探针从外口穿出内口，沿瘘管走行切开瘘管至括约肌外侧，然后予以挂皮筋进行慢性勒割，彻底搔刮切口的外口管壁，清除管壁的坏死组织和上皮，肛内予以太宁栓一枚纳肛，外以塔型纱布加压包扎固定。(2)术后瘘管壁标本送病理，并予以抗感染等对症治疗。

1.5 术后处理 (1)术后禁食水6小时，过度到流质饮食，术后第1天正常饮食；(2)预防感染及止血，广谱抗生素及一般止血药，常规3～5天治疗；(3)保持大便通畅，多吃蔬菜及水果等食物；(4)术后第1天或第2天早拔出尿管(不用镇痛泵者，术后第1天早上拔尿管，使用者，术后第2天早上拔尿管)，第二天开始换药，每天早上一次，用院内制剂(痔瘘洗剂)熏洗及浸泡，然后复方黄柏液搽洗，观察组予以每天生理盐水冲洗管道，对照组予以凡士林纱条引流，同时予以止血、抗感染等对症处理；(5)治疗组约术后第10天，予以置管拆除，对照组皮筋不能自己脱落者，给予紧固处理。(6)出院后前期隔3～5天到院内换药及复查，后期7～10天/次，随访3月，直至创面愈合完全。

1.6 观察指标 分别观察两组患者术后第1天、2天、9天疼痛情况及创面完全愈合时间。肛门疼痛程度采用视觉模拟评估法(Visual analogue score，VAS)评分。评估时间为术后第1、3、9日早上8～9点换药时(术后第一天不换药)，并记录疼痛评分，0分为无痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。创面愈合时间是评价创面愈合简而易行的指标之一，即创面完全上皮化所需时间，依靠肉眼观察，计算平均愈合天数[3]。

1.7 疗效标准 疗效判断标准参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]见表1。治愈：症状及体征均消失，创口愈合。好转：症状及体征改善，创口未愈。未愈：症状及体征均无变化。

表1 疗效判断标准

2 结果

2.1 两组术后总疗效比较 见表2。两组痊愈、未愈、复发情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后疼痛程度比较 见表3。观察组和对照组比较，术后第1天(P>0.05)，差异无统计学意义，术后第2、9天比较(均为P<0.05)，差异有统计学意义。

表2 两组术后总疗效率比较(n=30)

注：与对照组比较，*P>0.05，表明两组患者术后总有效率无显著差异。

表3 两组VAS评分比较 分

注：术后第1天与对照组比较，*P>0.05，术后第2、9天与对照组比较ΔP<0.05、#P<0.05。

2.3 创面愈合时间比较 观察组愈合时间为13.6±0.37天，对照组愈合时间为18.5±0.78天，与对照组比较，P<0.05，表明两组术后创面愈合时间比较有显著性差异。

3 讨论

肛隐窝感染引起肛周腺体感染是肛瘘形成的主要原因，以手术治疗为主；非腺源性肛瘘以治疗病因为主，然后再行手术治疗。随着经济、文化水平的提高，患者对术后疗效、肛门疼痛程度、愈合时间的要求也在发生着变化。故孕育而生了各种以保护肛门括约肌为主的微创手术方式，尤以Rojanasak[5]最早提出的经括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)最为推崇，与Matos等[6]描述的手术方法有所不同。LIFT主要在括约肌间结扎并切断瘘管，刮除瘘管壁感染组织；Matos方法是切除括约肌间的瘘管，再缝合肛门内括约肌开口，切除瘘管并修补；Matos方法易损伤肛门外括约肌，导致肛门控便功能减退，与传统的肛瘘切开术、切割挂线术等相比，LIFT不切断肛门括约肌，具有保护肛门功能、术后疼痛轻、愈合快等优点。

笔者导师提出的瘘管剥离引流内口缝扎引流术，旨在尽可能的保护肛门括约肌功能，剔除肛瘘内口及上皮化的瘘管。在肛瘘的外科手术治疗中，肛瘘切开术或切除术治愈率高，为经典的手术方法，但存在易损伤肛门括约肌功能的特点，根据瘘管剥离内口缝扎引流术的手术原则：处理内口、剥离瘘管和充分引流，进行内口缝扎、瘘管剥离引流治疗高位单纯肛瘘，最大程度的提高治愈率、缩短愈合时间、减轻患者痛苦。

疼痛是肛肠疾病术后最大的并发症，也是目前微创正在迫切解决的难题，笔者导师一直在致力于微创手术来减轻患者疼痛。笔者从患者术后第1、2、9天来评估疼痛程度。术后第1天麻醉代谢尚未完全，患者对疼痛感觉不敏锐，故两组疼痛程度无太大差异；术后第2天，炎症反应、渗出期，炎性渗出、水肿，神经末梢暴露和肿胀，大量炎性介质如缓激肽的刺激性引起伤口局部的疼痛。而肛瘘微创术式尽量保护正常肛门组织结构，术前精准判断病灶，术中精细手术，清除病灶，术后精心换药，进而疼痛轻，愈合快；术后第9天，出院前一天，肉芽组织生长旺盛期，创面鲜红，而传统术式创面大，对周围组织损伤大，故疼痛较重。

目前在临床上，部分肛肠科医生手术时存在一些不良倾向[7]，也是此种微创术式的禁忌症，不能精确的定位内口、人为导致的内口或者存在其他分支，手术中未能及时发现、处理，导致术后暴露，这都将是手术失败的致命因素。该术式之所以能应用于临床，有以下几点独到之处：首先，在外口切成水滴状，组织钳钳夹，完整地剥离瘘腔及瘘壁，彻底清除受感染灶及上皮化的组织；其次，内口缝扎时缝扎了部分内口周边组织，不致于像传统切开术，分离太大而引起肛门括约肌收缩障碍进而影响肛门正常功能，此最大程度的保护括约肌，保护肛门形态和功能，同时内口缝扎彻底阻隔了感染通道，杜绝术后感染，保障一期愈合；最后，荷包缝合的目的在封闭隧道、阻隔细菌感染途径，避免术后感染。而且此术式抛弃了挂线处理，避免了挂线引起的术后肛门的痉挛性疼痛、刺激、瘙痒等。因此该术式适用于单纯性高位肛瘘，值得推广。

[1]金黑鹰,章蓓.实用肛肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,2014:10.

[2]张东铭.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社,2000:452.

[3]毛细云,王建民,张利容,等.痔瘘洗剂对肛瘘术后创面愈合影响的临床观察[J].安徽中医学院学报,2009,28(1):24-25.

[4]刘国华,张明岛.上海市中医病证诊疗常规[M].2版.上海:上海中医药大学出版社,2003:331.

[5]Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of intersphincteric fistula tract[J].Med Assoc Thai,2007,90(3):581-586.

[6]Matos D,Lunniss PJ,Phillips RK.Total sphincter conservation in high fistula-in-ano: results of a new approach[J].Br J Surg,1993,80(6):802-804.

[7]张学军.内口缝合瘘管多切口引流术治疗高位肛瘘36例[J].重庆医学杂志,2008,37(9):1 019-1 020.