伤寒之“胃强脾弱”探骊❋

洪 靖，王 鹏，姜 瀚，刘永尚，李董男

(安徽中医药大学，合肥 230038)

“胃强脾弱”一词始见于《伤寒明理论·诸药方论》，用于解释《伤寒论》脾约证。“十二五”规划教材《伤寒论选读》认为：“浮涩相搏，即胃热盛与脾阴亏并见，胃强而脾弱，脾输布津液的功能被胃热所约束，使津液不能还入肠道，肠道失润而导致大便硬，这就叫脾约。[1]”“十二五”规划教材《中医诊断学》认为：“多食善饥，兼见大便溏泄者，为胃强脾弱。因胃的腐熟水谷功能亢进，故多食易饥，而脾的运化功能低下，故大便溏泄。[2]”可见对于“胃强脾弱”的真正概念，国内学术界尚存争议。多数医家偏向于成无己所解释的肠热脾约，但也有其他医家提出不同观点。笔者认为“胃强脾弱”理解成肠热脾约非张仲景原意，故通过对其相关概念、病机、方药及《伤寒论》《金匮要略》系统分析，结合医案一则以期获得“胃强脾弱”为胃热脾虚，治以甘草泻心汤的认识。

1 历代医家对“胃强脾弱”的认识

1.1 肠热脾约说

《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约。”“胃强脾弱”正是成无己解释本条提出的概念。

《伤寒明理论》论述脾约丸载：“约者结约之约，又约束之约也，《内经》曰：‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。’是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。[3]”

由于小肠大肠在位置上紧接胃腑，在功能上与胃共同完成受纳、消化、吸收食物的功能，因此古代胃肠常概称作胃[4]。国家“十一五”重点图书《中医基础理论》认为，“《伤寒论》有时亦将大肠、小肠统称胃，如‘胃中有燥屎’，此胃即是指肠而言。[5]”且后世医家多将麻子仁丸称为润肠丸，治疗大肠津液不足、大便结燥之症，故笔者认为此处之胃当解释为肠。

从上可以看出，成无己对于“胃强脾弱”的理解是，脾之为胃行津液的功能被肠热所约束，胃中津液不能上承只能偏渗膀胱，导致肠道失于濡润，小便偏数而大便反干。后世多数医家赞同此看法，并给出进一步的解释。

徐春甫在《古今医统大全》中载：“若大便难，小便数，是为脾约。约者，俭也。脾主为胃行其津液，今胃强脾弱，约束不行，致小便数而大便难也。[6]”

李用粹在《证治汇补》中支持徐氏的观点：“有平素津液燥结之人，因患伤寒热病，邪热未至于胃，津液现已消烁，故胃强脾弱，水饮不能四布，但输膀胱，致小便数而大便难者，用脾约丸以开结。[7]”平素身体津液燥结的人，外感之后邪热虽未至肠腑，津液已经枯涸，导致胃强脾弱，胃被脾约，水液不能正常代谢，只渗入膀胱，导致小便数而大便难的情况。

李梴在《医学入门》中谓：“脾约证，胃强脾弱，约束津液，不能四布，但输膀胱，故小便数，而大便难，此脾约丸之由制也。[8]”

李中梓在《伤寒括要》中对李梴的观点进一步阐发为：“胃强脾弱约束津液，不得四布，但输于膀胱，致令小便数。水液只就州都，大腑愈加燥竭，大便乃秘。与麻仁丸，通幽润燥。[9]”胃强脾弱约束津液，偏渗膀胱，使得小便数，由于津液只入膀胱，导致肠腑无津液以濡润，大便秘结。

丹波元简在《伤寒论辑义》曰：“以胃强脾弱，为脾约作解。推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮，脾家之津液少为阴弱，故见脉涩。[10]”

1.2 胃热脾虚说

钱潢在《伤寒溯源集》中解释脾约证提出：“愚谓胃强脾弱之说，固属误谬，而约束津液，不得四布之论，尤背经旨，何也？脾气既弱，岂反能约束胃中之津液邪？况津液既不得四布，岂能但输膀胱？《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰。”以此推之，则胃中之津液必待脾气散精而后津液通行。若云脾弱而不能为胃行其津液则可，若云胃强脾弱而约束津液则不可。曾不知津液本在胃中，脾气既弱，岂胃强而反自为约束乎？[11]223”

可见钱潢认为，脾约证并不属于胃强脾弱的范畴，饮食入于胃，腐熟之后津液藏于胃中，但必须通过脾气散精的作用才能将津液布散到四肢百骸。脾弱则不能为胃行其津液，津液无法输布到全身。但是如果说胃强脾弱，导致全身津液被脾约束，偏渗膀胱则有违经旨。脾气偏弱，胃气偏强，脾气又如何约束胃中津液？

钱潢在甘草泻心汤证中解释了脾弱的证候：“下利日数十日者，误下伤胃，中气失守，随药势而下奔也。完谷不化，胃寒不杀谷也。腹中雷鸣，误下则胃阳已伤，中焦虚寒，气滞不得流行，脾弱不能转运，欲通而不得，故但留滞于腹中作响而已。[11]114”泄泻、完谷不化、腹胀俱是脾虚症状，因而钱潢在此处脾、胃俱当作脾来解释。但其在此处并未言明胃强，认为方中黄芩、黄连起反佐作用。笔者认为此看法有失偏颇。甘草泻心汤中用三两黄芩、一两黄连剂量颇大，所起作用应为清胃中之邪热。

张志聪在《黄帝内经素问集注》中进一步解释：“夫胃为阳土而气强，脾为阴土而气弱。脾弱而不得禀水谷之气，则胃气益强，故曰重强。盖言脾气虚而不能为胃行其津液者。胃强脾弱，脏腑之刚柔不和也。[12]”脾胃俱为土脏，戊胃为阳，己脾为阴。脾气虚不能为胃行津液，四肢不能禀水谷之气，胃中津液停聚。郁而化火，导致胃气更加盛实，此为胃强脾弱、脏腑不和所致。

吴谦在《医宗金鉴》中云：“脾胃病中，有胃强脾弱一证，胃强所以能食，脾弱不能消化。[13]”胃气强盛，阳有余便是火，胃火炽盛，消谷善饥；脾气虚弱，运化失司，饮食不能消化。

笔者认为“胃强脾弱”当为甘草泻心汤证的主要病机，其具体表现为胃热脾虚。胃腑为阳，是多气多血之经，胃病多实，其病多从阳化热，此为胃强，常见消谷善饥、呕逆、恶心、泛酸等症状；脾脏为阴，脾病易虚，脾病则运化不及，痰湿内生，此为脾弱，常见纳差、腹胀、便溏等症状。历代医家支持“胃强脾弱”以胃热脾虚解并不多，但此解释却更加符合张仲景原文本义，符合临床实际，故与《伤寒论》和《金匮要略》原文互参，并结合方药分析与叶天士验案作进一步探讨如下。

2 “胃强脾弱”解析

2.1 与《伤寒论》原文互参

《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》第245条：“脉阳微而汗出少者，为自和一作如也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》第246条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”

这两段原文是247条原文的前两段，是张仲景用于引出麻子仁丸而作，在“十二五”教材《伤寒论》中都被归结于麻子仁丸证范畴。与前文互参笔者认为，麻子仁丸证所表现出大便秘结的症状是由于失治误治之后津液枯涸、阳热盛于里更伤津液，致肠中津亏化燥。由此可以看出，麻子仁丸证的的病机为肠热津枯而非胃中有热。

《伤寒论·辨脉法第一》原文：“趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮(一云沉)。才见此为调脉，故称如经也。

现分析《辨脉法第一》该条文，该条文的脉象与《辨阳明病脉证并治第八》247条原文脉象相同，张仲景在此解释为脾病脉象，认为会有下利的症状，究其原因是脾气不足。而247条原文却出现与下利症状截然相反的大便鞕症状，因而将247条原文也冠以“脾弱”的概念是不合适的。以此也可以看出，趺阳脉浮而涩并非单纯的对应某一证候，临证应根据症状以及舌象等整体把握，综合判断。

2.2 与《金匮要略》原文互参

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”

分析上两段原文，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》表明，趺阳脉反数当为胃热亢盛、腐熟水谷功能亢进，而见消谷善饥、小便频数等为表现的胃强证。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》论述趺阳脉浮而涩的脉象，脾气宜升则健，脉象当伏而不是浮而涩，出现此脉象当为脾失健运不能运化，势必上逆而吐，形成朝食暮吐、宿谷不化等为特征的脾弱证。

因此，综合“胃强”和“脾弱”两者的症状，胃强脾弱既有呃逆、泛恶、消谷等胃热症状，也有腹胀、便溏、完谷不化等脾虚症状。

2.3 方药对比

麻子仁丸方中用麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁6味药。以麻子仁为君，杏仁为臣，质润多脂，润肠通便；破结者必以苦，故以大黄、芍药苦泄之药以破结；枳实、厚朴顺气之药以行滞[14]。纵览全方，泻下药远多于温中药，行气药远多于敛气药。喻昌提出这样的疑问：“脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎？[15]”张仲景创制此方，本为补偏救弊。阳明表证当解表发汗，邪从汗出而解，然汗出太过，邪热内传入里，留于肠腑，耗伤肠中津液，肠道失于濡润使大便秘结。麻子仁丸从小承气汤化裁而来，张仲景在此用小剂量小承气汤，即考虑到清肠腑之热的问题，肠腑津液亏耗，再以麻子仁、杏仁润肠通便。麻子仁丸润肠泄热，行气通便，本证病机当为肠热秘结而非脾弱。

甘草泻心汤方中用半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、炙甘草7味药。重用炙甘草补脾和中；佐入人参、大枣甘温益气以补脾虚；半夏、干姜温中散寒，散结除痞；黄芩、黄连泄热开痞，四药合用辛开苦降、寒热同调，全方攻补兼施，清热而不遏脾气，温中而不留邪。明·虞抟所著《医学正传》中就已认识到：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心。”张仲景在《金匮要略》中创泻心汤方，仅大黄、黄连、黄芩3味药治疗胃热动血。此处甘草泻心汤中亦有泻心汤三字，并有黄连、黄芩2味药，可知张仲景创本方亦考虑到清胃热的问题。以泻心汤2味药加上温中补虚药物共同组成了甘草泻心汤，可知甘草泻心汤清胃热、补脾虚，与胃强脾弱的基本病机相吻合。

表1 甘草泻心汤与麻子仁丸组方分析

注：归类标准参照全国高等中医院校教材《中药学》(第2版)[18]

表2 甘草泻心汤与麻子仁丸性味分析

注：归类标准参照全国高等中医院校教材《中药学》(第2版)[16]

表1、2显示，麻子仁丸中清热泻下理气药剂量大于补虚药，攻下之余未有补虚之实，以此方治麻子仁更伤脾气，耗散脾精。甘草泻心汤寒热并用，清热药与温中药及补虚药的剂量相当，既可清胃中邪热，又可补脾中不足，而无闭门留寇之嫌。

2.4 典型病案

叶天士医案：席，脉右歇，舌白渴饮，脘中痞热，多呕逆稠痰，曾吐蛔虫，此伏暑湿，皆伤气分，邪自里发，神欲昏冒，湿邪不运，自利黏痰，议进泻心法，半夏泻心汤[17]。本案患者由于伏暑内发而致，暑湿之邪最易侵犯人体中焦。脾阳不足，不能运化，可见舌白渴饮；脾气不健，而见自利，脉右歇。邪热扰胃，灼津为痰，其痰黏稠；火热上逆，多呕逆；脾气不升，胃气不降，故胃脘痞胀。本病病机为伏暑内发，胃强脾弱，但考虑到痞满较盛、脾虚较轻，故以半夏泻心汤辛开苦降，开痞散结。

3 结语

“胃强脾弱”的概念虽最早由成无己提出，用来解释《伤寒论》中脾约证，因此后世多数医家以肠热脾约来解释“胃强脾弱”的病机。笔者通过结合《伤寒论》《金匮要略》原文互参，并系统研究其病因病机与治法方药，举叶天士验案一则，认为“胃强”是胃火炽盛的表现，而“脾弱”是脾土不健的表现，因而“胃强脾弱”的具体临床表现是胃热脾虚。从方药上看，麻子仁丸中泻下药和理气药的剂量过大，若脾虚症状的人服用反而更加戕害脾气，使脾不能健运。张仲景创泻心汤方本是为泻胃中邪热，其治疗虚痞时通过化裁创制三泻心汤方如甘草泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤，更符合“胃强脾弱”的病机，其中甘草泻心汤最符合本证，其方中重用炙甘草补中益气，使得脾气得以健运，再配伍他药共奏清热补虚之功。但临床不必泥古不化，要圆机活法，若胃强脾弱伴有胁下有水气、腹中雷鸣等症状，可从生姜泻心汤出入；若呕逆较甚并有心下痞症状，可从半夏泻心汤出入。本文详细对“胃强脾弱”概念的研读，希望丰富《伤寒论》的内涵，发扬光大张仲景学术，对中医临床有进一步的启示作用。

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