终末期肝病模型评分联合血清天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值评估老年失代偿期肝硬化预后的研究

白少华 朱小明 陈干涛

肝硬化是消化系统常见、多发病,严重影响患者的生活质量、危害患者的生命［1-3］。老年失代偿期肝硬化患者病情复杂,治疗非常棘手,死亡率很高,准确评估患者病情严重程度和预后对正确制定治疗方案十分重要。 血清AST/ALT比值是观测肝硬化患者肝脏储备功能的一个较客观的指标,对观察病情、指导治疗及判断预后有一定作用；MELD是目前广泛应用的判断晚期肝病严重程度的方法,两者对于评估肝硬化患者死亡危险性均具有一定的作用［4-7］。本文对两者联合是否能更有效的评估老龄肝硬化患者的预后进行了相关研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月～2013年6月本院收住院的老年失代偿期肝硬化患者135例,其中男85例,女50例；年龄 52～83岁 ,平均年龄 (67.7±8.5)岁；乙肝后肝硬化 64例,丙肝后肝硬化18例,酒精性肝硬化22例,原因不明者31例。根据患者的预后分为死亡组(住院期间因肝硬化死亡患者,32例)和存活组(出院时存活患者,103例)。死亡组中男20例,女12例；年龄52～83岁,平均年龄68.15岁。存活组中男65例,女38例；年龄52～82岁,平均年龄68.02岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 回顾分析患者入院第1天的各项检查数据及临床情况,包括患者的性别、年龄等基本资料,以及患者的AST、ALT等指标水平。计算AST/ALT比值和MELD分值,Kamath 修改后的计算公式：MELD= 3.8×ln［胆红素 (mg/dl)］+11.2×ln(INR)+9.6×ln ［肌酐(mg/dl)］+6.4×(0∶酒精性和胆汁淤积性肝硬化；1∶病毒性和其他原因肝硬化)。

1.3 观察指标及判定标准 ①对死亡组患者与存活组患者的AST/ALT比值、MELD评分进行统计和对比,提示AST/ALT比值越高病情越重,MELD评分分值越高病情越重。②对 MELD评分、AST/ALT比值及二者联合预测老年失代偿期肝硬化患者死亡的敏感性和特异性进行对比分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AST/ALT比值和MELD评分比较 死亡组AST/ALT比值为(1.7±0.9),而存活组为(1.3±0.7),两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。死亡组 MELD评分为(26.5±9.5)分,而存活组为(13.6±5.8)分,死亡组MELD评分明显高于存活组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组MELD评分和AST/ALT 比值比较(±s)

表1 两组MELD评分和AST/ALT 比值比较(±s)

注：与存活组比较,aP＜0.05

组别 例数 MELD评分(分) AST/ALT 比值存活组 103 13.6±5.8 1.3±0.7死亡组 32 26.5±9.5a 1.7±0.9a t 9.314 2.630 P＜0.05 ＜0.05

2.2 MELD评分、AST/ALT比值及二者联合预测患者死亡的敏感性和特异性 MELD评分以18分为界,MELD评分≥18分对死亡危险性预测的敏感性为86.07%、特异性为59.18%；而AST/ALT比值以1.6为界,AST/ALT比值≥1.6的敏感性为83.78%、特异性为67.21%；二者联合的敏感性为87.27%、特异性为67.7%,显著性高于单纯性MELD评分和单纯性AST/ALT比值,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

肝硬化是消化系统常见疾病,其病程长、病情复杂、预后差,是老年人重要的死因之一。失代偿期肝硬化是其终末阶段,常出现各种并发症,使病情更加复杂,治疗相当棘手,特别是老年患者,准确评估患者病情及预后对制定合理的治疗方案十分重要。影响肝硬化预后的因素很多,国内外学者进行了大量研究,取得了一定进展。但目前并没有任何一项指标能全面、准确判断患者预后,均具有一定局限性。

MELD是Kamath等提出的、可预测肝硬化患者经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)术后的病情及短期病死率。大量研究显示MELD评分系统简便、客观、较为准确,对肝硬化患者短期生存具有良好的预测能力,且MELD分值越高短期病死率越高,目前已广泛用于判断晚期肝病严重程度和预后,且美国器官共享网络(UNOS)已将MELD评分系统取代了沿用已久的 (Child-Turcotte-Pugh,CTP)分级 ,作为美国新的器官分配标准,决定肝硬化患者行肝移植术的先后顺序［8-10］。本文观察到MELD评分以18分为界,MELD评分≥18分对死亡危险性预测的敏感性为86.07%、特异性为59.18%。其对患者短期生存具有较好的预测。但仍有部分患者MELD不能作出正确判断,说明MELD评分仍存在不足之处。可能因为其并不包括所有影响肝硬化预后的指标,特别是临床症状的指标［11］。而老年失代偿期肝硬化患者病情多更加复杂,影响因素更多。

ALT主要分布于肝细胞的胞质中,而AST大部分存在于线粒体内,肝脏发生病变时二者比值会发生变化,是肝损伤的一个很灵敏指标［12］。肝脏病变较轻即早期,肝细胞发生损伤但线粒体仍保持完整,ALT升高程度＞AST升高程度,AST/ALT比值减小；当病变持续及严重,特别是失代偿期肝硬变时,线粒体常同时也受到破坏,大量AST从线粒体中释出 ,AST、ALT 均增高 ,AST/ALT 比值增高。何益［5］等对AST/ALT比值与乙肝肝硬化的关系进行了相关研究,发现病毒性肝硬化时,AST/ALT比值明显增高,且随CTP分值的升高而增大,与肝损伤程度密切相关,并以AST/ALT=1.6为截断值,对其评估乙肝肝硬化患者预后的能力进行分析,结果显示其可较好的预测乙肝肝硬化预后。本研究发现,死亡组AST/ALT比值显著高于存活组(P＜0.05),且以1.6为界,AST/ALT比值≥1.6预测老年失代偿期肝硬化患者死亡危险性的敏感性为83.78%、特异性为67.21%,提示AST/ALT也能较好评估老年失代偿期肝硬化的预后。因此推测将二者联合可更好的预测老年失代偿期肝硬化患者死亡危险性。本文结果显示,MELD评分联合血清AST/ALT比值预测老年失代偿期肝硬化患者死亡危险性的敏感性为87.27%、特异性为67.7%,明显高于单独 AST/ALT 或 MELD 评分 (P＜0.05),二者联合更有助于提高对老年失代偿期肝硬化患者预后的预测能力,值得临床推广应用。

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