3种胸膜增厚性疾病的CT诊断价值

李文斌，纪晓微，蔡蒙婷，陈聪，吴恩福

（温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015）

胸膜疾病是胸部常见病变，CT扫描是其诊断、随访的常规检查手段。结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）、胸膜转移瘤（metastatic pleural disease，MPD）及恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是常见胸膜增厚性 疾病，只有少数报告较系统描述了3者的影像学特点[1-2]，本研究旨在分析3者影像学表现，探讨CT检查对其诊断及鉴别诊断的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2008年1月至2017年4月温州医科大学附属第一医院经临床及病理证实，并保留完整影像学资料的患者，纳入标准：①横断面胸膜厚度≥3 mm；②平扫及增强扫描时间间隔≤2周；③CT影像报告与病理组织学诊断间隔时间≤3周；④病理组织学或细胞学诊断明确。共收集符合以上标准的患者143例，其中男91例，女52例，年龄19～88岁，平均（52.2±16.8）岁。 TP患者资料纳入TP组（95 例），MPD患者资料纳入MPD组（31例），MPM患者资料纳入MPM组（17例）。

1.2 检查方法 采用Philips、GE公司16、64排螺旋CT进行胸部扫描。患者取仰卧位，双臂高举过头，屏气后扫描，扫描范围自肺尖至膈面，扫描条件：厚度5 mm，间隔5～7 mm。增强检查注射非离子型对比剂碘海醇70～80mL，注射速率为2.5～3mL/s。在CT增强扫描图像上选择病灶最大层面，在强化最明显区划定感兴趣区（region of interest，ROI），尽量避开病灶边缘、坏死区及血管区，测量出ROI的平均增强CT值，然后在相同层面CT平扫图像上的相同位置测量出相应ROI的平扫平均CT值[3]。

1.3 分类 按病灶范围划分为局限性胸膜增厚和弥漫性胸膜增厚；按病变形态分为规则、不规则、结节样、肿块样胸膜增厚。参考文献[1，4]并结合本组的特点制定以下标准：①规则胸膜增厚为胸膜面光滑，最大厚度≥3 mm；②结节状胸膜增厚为不同程度的局限胸膜增厚，最大厚度为10～30 mm；③肿块状胸膜增厚为以胸膜为基底的软组织肿块，最大厚度≥30 mm；④环形胸膜增厚为任意水平的环绕整个胸壁，包括纵隔胸膜的胸膜增厚；⑤弥漫性胸膜增厚为累及多个肺叶范围的胸膜增厚；⑥胸内淋巴结大小以其在横断面上最大短径＞10 mm为异常；⑦轻度胸膜增厚：最厚处＜10 mm，中度胸膜增厚：10 mm≤最厚处＜20 mm，重度增厚：最厚处≥20 mm。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布，采用秩和检验。计数资料比较用χ2检验；用皮尔逊卡方（Pearson Chi-square）、连续性修正、Fisher’s精确检验进行校正分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般情况 143例患者均经病理证实，其中TP 95例，MPD 31例（肺24例，消化道2例，乳腺2例，骨骼肌1例，舌1例，胸腺1例），MPM 17例。经胸腔镜检查术诊断111例，经皮穿刺活检术诊断30 例，支气管镜检查术诊断1例，胸廓切开术诊断1例。

2.2 3组性别、胸膜病变CT表现比较 3组间性别、病变范围、病变形态、病变样式、增强模式、纵隔胸膜增厚、胸内淋巴结肿大的分布差异有统计学意义 （P＜0.05）。TP组多为男性，局限性、规则、非环形胸膜增厚，均匀强化，不伴纵隔胸膜增厚及胸内淋巴结肿大；MPD组多为女性，弥漫性、不规则和结节样、非环形胸膜增厚，均匀强化，伴纵隔胸膜增厚，不伴胸内淋巴结肿大；MPM组多为女性，弥漫性、结节样和肿块样、非环形胸膜增厚、不均匀强化，不伴纵隔胸膜增厚及胸内淋巴结肿大。

MPD组与TP组之间，在性别、病变范围、病变形态、病变样式、增强模式、纵隔胸膜增厚、胸内淋巴结肿大上差异有统计学意义（均P＜0.05）；女性、弥漫性、不规则、环形胸膜增厚、不均匀强化、纵隔胸膜增厚、胸内淋巴结肿大在MPD组高于TP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MPM组与TP组之间，在性别、病变形态、病变样式、增强模式上差异有统计学意义（P＜0.05）；女性、结节样、肿块样、环形胸膜增厚、不均匀强化在MPM组高于TP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MPD与MPM组之间，在病变形态、增强模式上差异有统计学意义（P＜0.05）；规则和不规则胸膜增厚、均匀强化在MPD组的发生率高于MPM组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。3组胸膜病变CT检查所见形态差异，见图1。

2.3 3组年龄、胸膜最大厚度、CT值比较 136例患者行胸部增强扫描，3组间平扫CT值、增强程度差异无统计学意义（P＞0.05）。3组间年龄、最大胸膜厚度差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较显示，TP组年龄小于MPD组和MPM组，差异有统计学意义（P＜0.05），TP组胸膜最大厚度小于MPD组和MPM组，MPD组胸膜最大厚度小于MPM组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 3组患者性别、胸膜病变情况比较[ n（%）]

图1 3组胸膜病变CT检查形态变化

3 讨论

TP与MPD、MPM的治疗、预后、转归有明显差异，CT扫描是胸膜疾病的常见检查方式。TP由原发或继发性结核引起，是由肺内结核病灶直接蔓延所致或为结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜所产生的过敏反应[5]，其中一种少见表现形式为胸膜结核瘤[6]。YILMAZ等[7]认为，CT图像上胸腔积液的显示及邻近肺实质的表现有助于确定疾病的病因，且认为轻度、规则胸膜增厚常见于TP。本组95例TP患者中，以中年男性多见，胸膜多为轻度增厚、规则增厚、非环形增厚、均匀强化，与文献[7]结果相仿。相比MPD，TP以男性、规则、非环形胸膜增厚，均匀强化更多见。本组病例中，少数TP病例表现为环形增厚，但多为规则环形增厚，而MPD、MPM组环形增厚均表现为不规则、结节、肿块样，笔者认为对于环形增厚的病例，此征象有助于3者的鉴别。

表2 3组年龄、胸膜最大厚度、平扫CT值、增强CT值、增强程度比较（±s）

表2 3组年龄、胸膜最大厚度、平扫CT值、增强CT值、增强程度比较（±s）

与TP组比：aP＜0.05；与MPD组比：bP＜0.05

组别 n 年龄（岁） 最大胸膜厚度（mm） 平扫CT值（Hu） 增强程度（Hu）TP组 95 46.74±15.70 6.67± 4.66 40.12±10.88 29.97±13.77 MPD组 26 64.00±11.85a 15.44±13.54a 40.53± 9.06 38.17±18.56 MPM组 15 61.29±15.81a 39.09±33.81ab 42.49± 7.12 31.60±17.88 F 19.089 42.047 0.397 2.989 P＜0.001 ＜0.001 0.673 0.054

MPD为最常见的胸膜肿瘤，原发病灶以肺癌、纵隔恶性肿瘤、乳腺癌最为常见，发现胸膜转移意味着肿瘤已进入晚期[8]。有研究[8-9]认为MPD主要的CT表现为大于10 mm的不规则胸膜增厚、胸膜结节或肿块，病灶较小多强化均匀，病灶较大多强化不均匀。本组31例MPD病例中，以中老年多见，胸膜增厚多为轻中度、不规则及结节样胸膜增厚，均匀强化。相比TP，MPD以女性、弥漫性、不规则胸膜增厚、不均匀强化、伴纵隔胸膜增厚及胸内淋巴结肿大更多见。在本组病例中，肺癌是最常见的原发病灶，原发病灶的发现对于MPD的诊断具有重大意义。

MPM是一种少见的胸膜原发性肿瘤，多数起源于胸膜，少数起源于心包膜，其致死率高，发病与石棉接触相关[4，10]。有文献[11]报道，胸膜环形增厚、肿块样增厚在MPM的发生率高于MPD。本组统计学分析表明，MPM组肿块样胸膜增厚发生率最高，但胸膜环形增厚在MPD与MPM之间差异无统计学意义，可能与本组数据样本量较小有关。本组17例MPM病例中，以中老年多见，多呈中重度、结节样及肿块样增厚、不均匀强化。相比MPD，MPM以肿块样胸膜增 厚，不均匀强化更常见。肿块样胸膜增厚在MPM与TP之间及MPM与MPD之间差异有统计学意义，提示胸膜肿块样增厚可作为MPM与TP、MPD的鉴别依据。3组间最大胸膜厚度为MPM组＞MPD组＞TP组，胸膜最大厚度对于3者鉴别诊断有一定价值。

综上所述，患者年龄、性别、最大胸膜厚度、病变范围、病变形态、病变样式、强化模式、纵隔胸膜增厚、胸内淋巴结肿大对于TP、MPD、MPM的鉴别具有一定意义，但胸膜活检仍是确诊的关键。

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