2001-2011年浙江省急性心肌梗死患者ACEI/ARB应用情况及其影响因素

葛卫力，米亚非，江建军，薛迎生，王斌，李涛

（温州医科大学附属台州医院 心内科，浙江 台州 317000）

《中国心血管病报告2015》显示[1]，随着社会经济的发展，人口老龄化的加速，我国心血管病的发病人数处于持续上升阶段。心血管病占居民死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。2002-2014年冠心病死亡呈上升态势，而急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的急危重症，从2005年开始，AMI的病死率呈快速上升。有研究显示血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers， ACEI/ARB）作为AMI患者的二级预防用药，能显著降低患者病死率和再发心血管事件的风险，在国际指南和国内指南都予以IA级推荐[2-4]。本研究使用中国医学科学院阜外医院“China PEACE回顾性AMI研究库”的数据[5]，分析2001-2011年间浙江省AMI患者中ACEI/ARB的使用情况并探讨其影响因素。

1 对象和方法

1.1 对象 通过“China PEACE回顾性AMI研究库”[5]，对浙江省8家医院（其中三级医院5家、二级医院3家）数据进行分析。选取2001、2006和2011年3个特定年份住院治疗且出院诊断为AMI的患者

[6]。首先检索出院诊断为AMI的患者，检索临床编码（ICD-9编码410或ICD-10编码I21），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。然后，按照事先设定的比例随机抽取病历。对抽取的病历，送到国家协调中心集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性。本研究中AMI诊断基于病历中明确的出院诊断，在出院诊断不明确时，由国家协调中心的心脏科医师通过查阅患者的住院记录、病历中的实验室检查结果及心电图记录来明确诊断。为获得适宜服用ACEI/ARB的理想人群，排除其他医院转入和住院时间小于24h的患者以及有ACEI/ARB禁忌证（包括肌酐值＞3 mg/dL、血钾浓度＞5.5mmol/L、ACEI/ARB过敏、怀孕或哺乳）的患者。为评估住院期间ACEI/ARB使用情况，本研究按照中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（以下简称指南）[2]将患者分为2组，指南I类推荐组[包括ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和合并左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）＜40%、心力衰竭、糖尿病或高血压的非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）]和指南 IIa推荐组（无I类推荐指征的NSTEMI）。本研究经过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审查和各协作医院伦理委员会审查，并在临床研究登记平台（ClinicalTrials.gov）上完成注册，编号为NCT01624883。

1.2 数据收集 收集患者入院和住院期间人口学特征（包括年龄、性别）和临床特征[包括AMI类型、心脏停搏、心脏休克、心力衰竭、心房颤动、收缩压、心率、估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、LVEF]、年份、主要病史、危险因素（包括高血压、糖尿病、吸烟）等信息，医院特征[包括是否为教学医院、是否具备冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能力]通过医院调查问卷收集，其余来自病历记录。对于服用ACEI/ARB患者，使用服药前最近一次检查结果，以评价实验室检查结果（血肌酐和血钾）对ACEI/ARB使用的影响。未服用ACEI/ARB的患者，使用住院期间检查结果的最大值。ACEI/ARB的使用指患者在住院期间使用的任意剂型ACEI或ARB类药物。

1.3 统计学处理方法 应用SAS9.2软件进行数据分析。计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。使用Cochran-Armitage趋势检验分析ACEI/ARB的应用变化趋势。采用多因素二元logistic回归分析方法，并用逐步法进行变量筛选。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象特征 本研究出院诊断为AMI的患者共筛选了745例，排除外院转入（75例）、住院24h内出院（26例）、转出（9例）和死亡（11例），以及有ACEI/ARB禁忌证（20例，包括肌酐值＞3 mg/dL 2例、血钾浓度＞5.5mmol/L 18例），最终入选604例患者，590例为指南I类推荐组，14例为指南 IIa推荐组。

590例指南I类推荐患者的中位年龄为70（60，77）岁，其中391例服用过ACEI/ARB，199例未服用过ACEI/ARB，2组患者高血压、心脏停搏、心脏休 克、收缩压、eGFR、LVEF、年份差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

2.2 ACEI/ARB的使用情况 2001、2006和2011年，指南I类推荐AMI患者的ACEI/ARB使用率分别为73.26%、72.16%和60.65%（趋势P=0.005），指南 IIa类推荐患者的ACEI/ARB使用率分别为0、50.00%和45.45%（趋势P=0.513）。在3个研究年份中，ACEI使用率均显著高于ARB，ACEI和ARB合并使用率较低，见图1。

表1 指南I类推荐AMI患者ACEI/ARB的基线特征[ n（%）]

续表1

图1 指南I类推荐患者2001、2006、2011年ACEI、ARB及ACEI/ARB联合使用情况

2.3 ACEI/ARB使用的影响因素 Logistic回归分析显示，合并高血压和eGFR未测量（P＜0.05）为影响AMI患者ACEI/ARB使用的独立相关因素，即与参照组比，合并高血压（OR=3.8，95%CI=2.5～5.9）、eGFR未测量（OR=15.7，95%CI=6.9～35.6）的AMI患者更容易接受ACEI/ARB类药物，相反，与eGFR未测量相比，eGFR＜60mL/（min·1.73 m2）、LVEF未测量的AMI患者使用ACEI/ARB类药物比例较低（OR=0.3，95%CI=0.2～0.5），见表2。

3 讨论

与全国整体数据相比[7]，浙江省各医院的AMI患者均具有以下特点：①以老年人为主（浙江省各医院AMI患者各年龄中≥75岁患者比例最高，而全国人群在65～74年龄段比例最高）；②以男性为主（占73.56%）；③STEMI为主（占91.18%）；④危险因素依次为高血压（占55.25%）、吸烟（占36.61%）、糖尿病（占19.49%）；⑤既往史中并存的疾病依次为冠心病、脑卒中、心肌梗死、慢性肾功能不全；⑥临床中合并心力衰竭的比例最高；⑦58.31%患者入院收缩压在90～139 mmHg之间；⑧63.56%患者心率在60～90次/min。而浙江省各医院基线数据与全国数据不同如下：①临床中合并心房颤动、心脏休克、心脏停搏比例略高于全国；②全国数据中有一半以上患者没有LVEF的检测，间接说明心脏超声的检查不及时和心脏超声对于AMI患者病情评估的重视程度不够，而浙江省的数据相对改善些，但也有1/3患者没有心脏超声检查；③浙江省AMI患者到有PCI能力的医院治疗的比例高于全国水平[7]。

表2 指南I类推荐AMI患者使用ACEI/ARB的影响因素分析

ACEI主要通过改善心肌重构、减轻心室过度扩张而预防慢性心力衰竭的发生，降低病死率。2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和2015年《欧洲NSTE-ACS指南》推荐，所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（IA），同时强调早期启动ACEI治疗。2016年《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》建议，STEMI患者发病24h内，没有禁忌证的情况下早期应用ACEI，争取24～48h用到足量；不能耐受除外，所有的NSTE-ACS患者均应ACEI的治疗。若不能耐受ACEI用ARB替代（IB）。

我们从China PEACE回顾性的10年调查研究中可以发现，AMI患者真实世界ACEI/ARB的使用情况，同全国整体数据类同。2011年只有2/3的患者按I类推荐给予ACEI/ARB。从2001年到2006年使用比例呈上升趋势，按照理论随着指南的不断推广，ACEI/ARB的使用应该呈上升趋势，可2011年呈下降趋势。也就是说整个浙江省入选医院的预后有所改善且无ACEI/ARB禁忌证的AMI患者ACEI/ARB的使用情况并不尽如人意。原因可能为患者当时就诊时由于病情危重（心脏休克、心脏停搏、低血压）担心不良反应的发生及临床经验不足未使用ACEI/ARB。值得欣慰的是随着临床指南不断更新和推广，到2011年ACEI和ARB已几乎无联用。中国AMI注册（CAMI）研究[8]共登记2013年1月1日至2014年9月30日期间全国31个省市107家医院收治的7 d内发病的18 967例STEMI患者，ACEI/ARB使用比例为56.8%。法国全国住院患者的EGB数据库研究[9]发现2007-2011年的AMI患者住院期间ACEI/ARB的使用比例也仅为71.4%。而挪威入选的2009-2013年的42 707例AMI患者的2年随访研究[10]，发现AMI患者出院时的ACEI/ARB的使用比例是60%，12个月后的随访发现只有57%的患者仍在使用ACEI/ARB药物。因此，对于AMI患者住院期间ACEI/ARB的早期应用显得尤为重要，不管是国外还是国内，对于AMI患者ACEI/ARB指南的推广和规范仍任重道远。

Logistic回归分析显示，浙江省各医院ACEI/ARB使用的影响因素与全国数据相比，相同的是对于eGFR＜60mL/（min·1.73 m2）、LVEF未测量患者使用ACEI/ARB比例更低，除此之外，对于全国数据而言女性、既往卒中病史、慢性肾病病史、非前壁STEMI和NSTEMI患者、收缩压＜90 mmHg、LVEF≤40%使用ACEI/ARB比例更低。与全国数据相同的是对于eGFR未检测、高血压患者使用ACEI/ARB比例更高。

本研究揭示了2001-2011年浙江省AMI患者ACEI/ARB药物使用情况，应用情况虽有所改善，但改善幅度不明显，与指南的推荐还存在明显差距。在AMI负担增长的趋势下，如何进一步提高AMI的治疗水平，改善医疗质量是浙江省医院面临的巨大挑战。

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