维持性血液透析患者跌倒事件的危险因素研究

赵莉，周广华，刘昆

(济宁市第一人民医院 护理部，山东 济宁 272111)

跌倒是指患者突然或非故意倒于地面或比地面初始更低的地方，是老年人最常见的不良事件之一，是伤残、失能和死亡的重要原因之一[1]。而维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)者大多存在肾性骨病、体位性低血压、营养不良、视觉损害等并发症，同时研究[2]表明，MHD患者中衰弱的发生率较高，是高病死率的独立危险因素，校正的风险比达到2.24；所以MHD发生跌倒的危险性较正常人高，严重影响生活质量，增加家庭和社会负担[3]。目前跌倒的预防以健康教育为主，无法从根本上杜绝跌倒的发生，故发生率仍居高不下[4]。因此，有必要探讨MHD患者发生跌倒的危险因素，并采取针对性预防干预，以降低跌倒事件的发生。本研究以MHD患者为研究对象，采用前瞻性巢式病例对照研究方法，同时将衰弱纳入影响因素，探讨MHD患者跌倒事件的独立危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2015年7月至2016年12月在山东省济宁市第一人民医院血液透析中心进行MHD的76例患者为研究对象。纳入标准：(1)已经建立长期血液透析通路，并开始行MHD治疗；(2)透析时间≥3个月，年龄≥18岁。排除标准：(1)行短期血液透析患者；(2)住院接受血液透析患者；(3)平均每周血液透析次数<2 次的患者；(4)合并严重疾病如肿瘤、心肺功能不全、脑卒中后遗症等；(5)合并认知障碍者；(6)不同意参与研究者。其中男37例、女39例，年龄22～82岁，平均(54.3±13.6)岁。研究经院伦理委员会批准，研究对象或其家属均知情同意。所有患者均进行碳酸氢盐MHD，透析频率为2～3次/周，时间为4 h/次。血管通路为自体动静脉内瘘或颈内静脉长期置管，血流量为260～300 ml/min，透析液流量为500 ml/min。每次透析前后均检测肌酐、尿素氮。

1.2 方法 对76例患者进行为期1年的随访，若随访期间内发生跌倒者则终止随访。研究结束时，将在随访期间内发生跌倒者作为跌倒组，未发生跌倒者作为未跌倒组。其中跌倒的定义为突发的、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上。利用电话，微信和门诊随访的方式获得患者是否发生跌倒的信息。对跌倒组和未跌倒组患者的相关项目进行比较，筛选MHD患者跌倒的独立影响因素。主要项目包括：性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟、原发肾脏疾病、透析年限、合并症(如糖尿病、高血压病、外周血管病)、血红蛋白、透析尿素清除指数(urea clearance index，Kt/V)、是否存在透析相关性低血压(intradialytic hypotension,IDH) 、是否衰弱。Kt/V由百特公司提供PD Adquest 2.0软件计算得出。血红蛋白及Kt/V选取离随访结果最近的一次测量值。IDH指透析中收缩压下降≥20 mmHg(或平均动脉压降低≥10 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，并有低血压症状或需要干预措施[5-6]。本次研究收集患者纳入研究后每次血透中的血压，如果IDH发生频率≥1/10则定义为存在IDH[5-6]。于患者随访结束时，应用国际营养和衰老学会推荐的衰弱问卷式评分(fatigue、resistance、ambulation、illness、loss of weight，FRAIL)标准对其进行衰弱评估。FRAIL评估内容包括以下5项：(1)疲劳感，上周多数时间感到做每件事都很费力；(2)阻力感，上一层楼都困难；(3)活动少，不能行走一个街区；(4)多病共存>5种疾病；(5)体质量下降，1年内体质量下降>5%，符合3项或以上即为衰弱[7]。

2 结果

2.1 MHD患者的跌倒发生情况 76例MHD患者中，共有18例患者发生跌倒，发生率为23.7%。

2.2 MHD患者跌倒影响因素的分析 两组患者的一般资料如表1所示。单因素分析发现，跌倒组和未跌倒组的糖尿病、高血压病、外周血管疾病、血红蛋白、肌酐、Kt/V、IDH和衰弱的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 MHD患者跌倒组和未跌倒组临床资料的比较

注：*包括糖尿病肾病、多囊肾、间质性肾炎、尿路梗阻及原因不明确者

2.3 跌倒的独立危险因素分析 Logistic多元回归分析证实，糖尿病、外周血管疾病、IDH和衰弱是影响跌倒的独立危险因素，见表2。

表2 影响跌倒事件发生的logistic多元回归分析

3 讨论

MHD患者因疾病和透析治疗的特殊性，其跌倒发生的危险因素不同于一般人群，发生率明显高于同龄的其他人群，且由此造成的身体残疾和心理疾病严重影响生活质量[8]。本研究发现，76例MHD患者中，共有18例患者发生跌倒，发生率高达23.7%。结果与Kutner等[9]研究结果一致，其研究发现28.4%的患者在过去12个月内发生过跌倒。MHD患者容易发生跌倒的原因与终末期肾病(end-stagerenaldis ease,ESRD)容易出现合并症、透析中低血压有关[8]。本研究发现，MHD合并糖尿病、高血压病、外周血管疾病、低血红蛋白、高肌酐、低Kt/V、IDH发生及衰弱与跌倒的高风险有关。多元回归分析证实糖尿病、外周血管疾病、IDH和衰弱均为影响跌倒的独立危险因素。

糖尿病、外周血管疾病为全身代谢性疾病，当合并视网膜病变时，患者视力缺损，对周围障碍物判断力下降，若合并低血糖发作常伴视物模糊、神志不清等更容易跌倒；合并周围神经病变时，可侵及神经系统各部位，引起足部损伤，提供下肢本体感觉错误的信息，导致下肢肌力、肌张力的平衡失调，从而引起跌倒[10]。本研究表明，糖尿病、外周血管疾病是MHD患者发生跌倒的独立危险因素，结果与张晓宇等[4]研究相一致，糖尿病是MHD患者跌倒风险度增高的重要影响因素。结果提示，预防MHD人群跌倒损伤的策略中需重点关注糖尿病患者，应积极控制患者的血糖，减少低血糖发作，延缓糖尿病视网膜、神经病变的进展。

IDH是MHD急性并发症之一，可导致MHD患者心脏、大脑等重要脏器的损害，甚至死亡。IDH的发生主要是由于有效循环血量不足，如血管内血容量通过超滤转移到体外，组织间隙的液体代偿不足，导致心室充盈量和心排血量减少，当血管舒缩功能减弱，或植物神经功能紊乱，外周血管收缩不及时，导致重要脏器缺血。IDH发作时常伴出汗，头昏眼花，哈欠，便意或失禁，血压显著下降者可出现心绞痛，心律失常，恶心，呕吐，嗜睡等症状，是导致MHD患者发生跌倒的重要原因。本研究证实，IDH也是MHD患者发生跌倒的独立危险因素。既往研究证实，频繁发生IDH的MHD患者2年病死率达30.7%[11]。因此应采取各种方法来降低IDH的发生，如选择合适血透方式，使用高浓度甘露醇静滴、维生素E及L-肉碱联合治疗及维生素E-修饰的高通量聚砜膜透析等[12]。

衰弱是由Fried[2]在2001年提出，是一种重要的老年综合征，以躯体衰弱为重点，机体退行性变和多种慢性疾病等多种因素，导致机体易损性增加的综合征。MHD患者衰弱发生率很高，但不太一致，国外一项研究发现MHD和腹膜透析患者的衰弱发生率为34.8%[13]，而梁健等[14]调查发现，MHD患者衰弱高达80%，而本研究发现MHD跌倒患者的衰弱发生率高达72.2%。衰弱是导致住院率、病死率升高的一种临床综合征，通过多因素分析也表明衰弱是MHD患者跌倒的独立危险因素之一。研究表明，肌肉是机体体内蛋白储存库，由于慢性肾病和透析均会丢失蛋白，从而导致机体肌肉的分解和消耗[15]。这可能是MHD跌倒患者发生衰弱的主要原因之一。另外，MHD患者肌肉力量下降导致的疲劳感[16]也可能是MHD跌倒患者发生衰弱的另一原因。因此应加强对MHD患者衰弱的评价、预防和控制，在保证透析效果的前提下，避免过度透析，从而减少跌倒事件发生，改善MHD患者的生存质量和预后。

综上所述，本研究表明MHD患者存在较高的跌倒风险，并且糖尿病、外周血管疾病、IDH和衰弱是预测跌倒事件的独立危险因素，在预防MHD患者发生跌倒的策略中，首先应重点识别此类高危患者，并采取针对性预防措施，从而降低跌倒发生率，提高患者的生活质量。

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