医保定点期待更大开口

文/本刊记者 曹凯

改变大医院的战时状态，需要供给侧结构性改革，需要更多服务提供者来分流患者。医保定点管理似乎恰恰是这一改革中的关键一环。

位于北京市东五环的北京希玛林顺潮眼科医院是一家港资连锁眼科医院，2018年1月开业，在北京开办的分院定级为二级。执行院长李春山和医院上下除了忙于医院开业前期业务拓展，另外一件大事就是提前准备医保定点医院的申请。

这家医院在香港有多家机构，四五年前进入深圳，在深圳的医院早已拿到医保定点，而且投资人之一就是深圳知名互联网企业负责人。北京分院在注册的时候就定级为二级医院，场地是医院投资人旗下的物业，运营成本也可以适当控制住。

按照北京市的规定，二级以上医院需要运行一年时间才可以申请医保定点资质。李春山希望医院上下从开业时就提前进行医保定点审核准备，一到时间节点就可以启动。

医院虽然定位于中高端，整体来看价格实际上并不比公立医院贵。医院经营者希望加入医保，扩大“患者来源”，让更多人享受到港式服务。

2017年底，北京市调整医保定点管理政策，新增40多家医保定点机构，定点管理有适度放松。这样的改革在全国各地均已逐步推开，多地医保部门人士反馈“符合标准的几乎都能通过审核”。

改变大医院的战时状态，需要供给侧结构性改革，需要更多服务提供者来分流患者。医保定点管理似乎恰恰是这一改革中的关键一环。2018年全国两会后，国家医疗保障局设置提上议事日程，医保改革下一步引起社会关注，医疗机构关注的医保定点管理如何改革？这一点是很多医疗机构，尤其是暂时没有进入医保定点的机构十分关心的问题。

定点管理小幅调整

2017年北京医保定点医疗机构增补，尽管申请者众多，但是北京京都儿童医院是最终入选新增42家之一。

“北京儿童服务资源少”，而且“京都儿童医院不攀比，比较正规，才幸运胜出”。北京京都儿童院长童奔告诉《中国医院院长》杂志记者。

北京京都儿童医院2015年上半年开始正式运营，2017年获得医保定点资质。如今，医院网站最显眼的地方标注着“北京市三级儿童医保定点专科医院”。

“医保定点是政府的认可，不仅可以吸引医保患者，而且在医院宣传中也是很有用的。”上海一家连锁民营医疗集团负责人向某告诉记者。

一直以来，医保定点管理采取行政审批，管理非常严格。北京2012年第二十批定点医院公布时，仅增加3家定点医疗机构。第二十一批定点医院增补在2015年底公布，一次性增加277家，清华长庚医院和北大国际医院等大型医院都在这批纳入定点管理。因为大量医疗机构等着进医保定点，当时媒体纷纷报道，这是“近年”的首次增补。

就在2015年，国务院提出放开医保定点管理，“全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目”，实行“协议管理”。

经过一段时间的酝酿，2017年1月，北京市拿出医保定点协议管理新政。北京医保部门内部人士介绍，医保部门牵头，跟卫生、发改委、药监、纪委等部门管理者和专家一起，商议制定协议管理标准。

据上述人士介绍，医保定点机构需要基本的条件和标准并不完全是医保自己一家制定的，政府有区域卫生规划，卫生部门对医疗机构设置有条件，汇总形成。除此之外，医保部门还要重点要求，医疗机构要进行信息化改造，与医保信息系统对接，方便医保结算。

2017年二三月间，医保部门发布消息，要求申请定点的医疗机构上交申请材料到区级医保，并由区级医保部门进行材料初筛、现场评估。之后，市级医保部门邀请跨部门专家组，共同审核医院材料，到医疗机构现场审核；还要与申请机构反复沟通，最终敲定。

2017年9月，北京人社局开始公示新增定点机构结果，12月份最终出炉。这一次，海淀区当年获得定点资格机构比较多，16家左右，甚至有三级民营医院获得定点资格；朝阳区提出申请的医疗机构数量比较多，但是最终获批数量少。前述北京医保部门人士指出，没有顺利进入的，相当一部分因为信息系统达不到医保部门的要求，最终没能入选。

而且，社会对于长期护理需求高，而且长期护理险也在试点当中，北京的增补特别偏向社区卫生服务机构和养老机构内设医疗机构。最终，新增定点机构中，有33家属于这一类。北京市医保部门对外表示，“对于养老机构内设医务室申请定点，则完全不受执业时间长短限制，也不受距离现有医保定点医疗机构远近限制，只要符合条件，均可申请纳入医保定点范围”。

这是北京市取消医保定点行政审批以来第一次增加定点医疗机构，2017年在北京社会关注也比较大。

偏爱规模化经营

因为国务院的部署，类似北京的改革在全国各地都有同步进行，逐步放松医保定点管制。

2016年7月，上海市人社部门对外发布定点医疗机构协议管理新政。向某在上海经营的连锁机构，包括护理院、养老院多家，还有一部分中医门诊部。

“我们2014年第一家机构进入医保定点，当时申请两年才批准下来，后来随着政策放开，进入医保定点的速度就加快了。只要符合条件，现在一般半年之内就确定下来了。”

因为上海试点长期护理险，经营这块业务的护理院是医保重点扶持的；养老机构内设医疗机构恰好也是政府鼓励发展的，因此这两类机构进入医保定点的速度更快。

大型医院看病门庭若市，需要适度分流，提高患者就医体验。

他告诉记者，医保部门如今短则一季度，长则半年到一年，集体处理一次医疗机构的定点申请，工作进度也比此前加快；过去，二级以上医院需要运营一年以上才可以申报，基层医疗机构需要两年，现在经营时间限制也有压缩。

广西广济医院集团董事长余小宝告诉记者，过去二级以上医院在很多地方要经营两年以上才能申请医保定点，现在很多地方已经把时限减少到一年甚至半年。余小宝补充，福建的一家医院三个月之内就批准了下来。

他自己在广西、江西、福建、河南参与管理运营的医院，2015年以后逐渐纳入医保定点管理，相比行政审批时代有很大改变。

2017年北京医保定点医院增补，又恰逢城乡医保整合，因此，新农合定点医疗机构进入人社部门的医保定点数据库。截至2018年4月26日，北京定点机构数量达到2877家。这一数字来自《中国医院院长》杂志记者当日从北京市人社局医保定点机构查询的数据。

截至2017年底，北京医院数量为650多家，基层医疗机构数量9300多家。两相比较，北京市医保定点机构数量在本地医疗机构总数中占比仅在30%上下。

4月26日，《中国医院院长》杂志记者查询上海医保定点医疗机构数据，定点医疗机构数量为1523家，可能部分新增机构尚未列入。2017年底，上海市医疗机构数量将近5000家，定点医疗机构数量约占总数的三成。

北京和上海，中国经济实力最强的两个一线城市，定点医疗机构占本地医疗数量的比例其实是非常接近的。

在李春山和向某等行业人士看来，北京、上海因为年轻劳动力流入较多，医保结余情况还不错，医保管理政策要宽松一些。如果这样的话，全国层面来看，定点医疗机构数量占比应该是低于30%。

医保控费压力也大，放开不可能一步到位。在李春山这样的民营医院管理者看来，医保基金总量有限，暂时不是全部的机构都能纳入，也能理解医保不得不进行适当筛选。

不过，随着医保定点政策适度放开，医保定点管理对上规模的机构明显越来越有利。这一点在经办机构统计数据中就能显现出来。一个明显的特征就是，上规模的机构进入医保定点的概率明显要高。

以北京来说，根据北京市人保局2016年底公布的数据，医保实行总额预付管理的定点机构数量279家，实行总量控制管理定点机构数量1817家。业内人士介绍，前者主要是二级以上的医院，属于规模较大的机构；后者主要是一级医院、社区医疗机构，属于基层医疗机构，费用支付有一定的区别。

对照2016年的北京医疗机构统计数据，医院数量634家，基层医疗机构9116家。2016年，纳入医保定点管理的二级以上的医院数量，已占这类机构总量的一半。在基层医疗机构层面，纳入医保定点的机构比例就要低得多，2016年数据显示仅在20%上下。

而且，即使这20%的幸运儿，主要还是社区卫生服务中心、乡镇卫生院，及其下设服务站和村卫生室，在基层医疗机构也属于规模偏大的那一部分。而且，这些机构大部分还是公立性质的。

图1 2010—2018年国内诊所数量增长示意图 （单位：家）

基层依然难进医保

因为医保部门的政策惯性，成规模医疗机构更容易进入医保定点，大量小型基层医疗机构依然进不了医保，尤其是大量诊所和门诊部。

截至目前，医保部门对纳入定点管理的基层医疗机构有营业面积、医务人员数量、药品种类等硬性要求。这样导致上述机构从一开始直接就被排除在医保定点资质之外。在很多地方，“除非挂着社区卫生服务站的牌子，单纯的门诊部和诊所暂时直接就是不批的”。

有时候，即使好不容易开了个口子，条件也非常高。比如，上海允许中医门诊部进入医保定点，其前提条件之一，要有国医大师、全国名中医、省市名中医等级别医生执业，并且其第一执业地点要在申请机构。

仅这一条的要求，在前述上海管理者向某看来就非常高。上海市达到这一级别的医生就那么几十位，几乎都在公立大型三甲医院，民营医疗机构基本上是“挖”不到这些人的。这在无形当中设置了一道很高的门槛。

不过，尽管被排除在医保定点管理之外，诊所和门诊部发展如今非常迅猛。随着患者流向大医院看病，政府在基层举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室等在数量上多年来持续萎缩，但是以私人执业为主的基层诊所数量却呈现逆势增长的态势。

根据国家卫生健康委员会的数据，2018年2月全国诊所数量接近21.4万家，一年新增超过1.1万家，逼近2016年增量的2倍（图1）。

而且，这一格局实际上已经持续多年。诊所和门诊部未来势必成为承接国内医生自由执业需求最重要的机构类型之一。

因为诊所经营审批放开，江苏南通的医生阮德章争取多年之后，2017年底终于把自己的诊所开起来了。随着医保福利水平提高，门诊如今也有一定报销，患者也对费用问题敏感。阮医生也想去医保部门争取医保定点，可以扩大诊所的患者来源。

但是，当地医保部分出示的相关标准对于他的诊所来说实在有点高。

“门诊部建筑面积不少于400平方米”，还要“配备药品品种规格600种以上”。“诊所建筑面积不少于180平方米，诊所租约也有一定时间限制，不能太短”；还要求“诊所注册执业医师至少3名（在职至少2名），注册护士至少3名,药师（士）至少1名”，而且药品配置“诊所400种以上”。除此之外，还有很多具体的标准。

当然，这也并不是当地医保部门故意刁难他一个人，因为全国很多地方的标准都与此接近。甚至，南通对于申请定点的机构经营时限只有半年的要求。跟很多地方相比，这一条还算是比较宽松的。

在阮德章看来，自己按照执业范围来接诊患者，其实没有必要配置400种药品；而且，按照医药分开的行业发展趋势，患者企业拿着处方自由选择医保定点药店购买。医生主要负责看病，医疗机构仅配置急需药品；药品主要由药店销售，在很多国家是一种行业惯例。医改希望破除以药养医，也是希望引入这样的机制。

而且，据医保经办专业人士介绍，现在医保管理方法其实也是对小型机构不利的。为了数据安全，医保网络不是架在公共互联网上，而是架在内部专网上的，全国都一样。大型公立机构和公立基层医疗机构，信息化成本有政府支持，私营小型机构往往需要自筹资金。前述上海经营者向某也指出，医保信息化需要专线，医保系统改造成本不小，第三方公司、电信公司、软件费用、端口费用，投资下来也是一二十万元。医疗机构开办的科室越多，用的端口越多，钱就要更多，一个端口开通需要成本是一两万元。一般的小型机构确实是承受不起的。

“医保信息系统三天两头就要升级的。小诊所靠普通电脑进行简单信息化管理，或者干脆手写处方就可以运行。但是，诊所要进医保就不行，需要一定信息化管理成本。目前，对于小型机构来说，医保信息化管理成本比较高。即使获得医保定点也难受，一年接诊不了多少患者，还要经常应付一些现场检查。一旦有现场检查，个人执业的小型诊所可能还不得不停诊。”

观念改变要先行

尽管医保定点管理适度放开，但是没有进入定点的医疗机构数量依然很大，机构间竞争很大。李春山告诉记者：“很多医院都排队等着进医保。有些医院七八年都没有通过，挑战还是比较大。”

然而，在分级诊疗体系建设呼声之下，部分旧有的基层服务机构不断式微，不断扩展的诊所未来或将是最重要的依托之一。不过，这些机构因为各种原因，长期被排除在医保定点管理之外。这样的局面或许需要改变了。

青岛从20世纪90年代初期开始鼓励发展基层社区卫生服务体系，也投入直接补偿资金；但是相对于大中医院发展，总觉得相形见绌。青岛在试点长期护理险时，发动社区参与，而且给一部分民营机构医保资质，第一批就遴选出40多家机构。

“养老院过去有一定的长期护理基础，护理院这一类过去根本就没有。医保通过拓展新业务，开放定点，购买服务，实际上培育出新的服务市场。”青岛市医疗保障协会原秘书长刘军帅指出。

长期护理服务培育起来，不仅满足了一部分人的需求，还给青岛创造出数万个工作机会。因为第一批发展不错，当地很多机构也愿意去承接长期护理业务。

青岛社区服务发展迅速，部分机构收入已经过亿。国内一些投资机构比较看重青岛社区的发展，甚至有意去投资并购。“医保部门采用造血机制，把一部分健康服务业务交给基层，鼓励基层以服务留住患者，再去更新设备，再去拓展市场。”

刘军帅也特别指出，“一些社区机构在发展过程中确实有不规范的地方，但是这不是主流”。

在大型三级医院常年处于战时状态的情况下，青岛医保购买服务的经验实际上值得在更大范围内推开，进一步增加健康服务供给，分流三级医院的患者。

目前，大量小型诊所和门诊部被直接排除在医保定点管理之外，很多像阮德章一样的医生依然在坚持争取。而且，随着经济社会发展和患者需求提升，第三方检验病理实验室、基因检测机构、日间手术中心、血液透析中心等新型业态正在涌现，这些机构也在争取医保支付。这都是未来的国家医疗保障局需要正面回应的现实问题。

华人医生周晶在德国黑森州小城韦茨拉尔（Wetzlar）的牙科诊所，位于普通的居民楼内的三室一厅。这家诊所只有她1名医生，两张牙科椅，数名护士。德国有长期的诊所传统，开业医生申请医保支付资质，最主要的考察因素是医生个人的资质，需要医生有两年以上执业经验。

跟很多同行一样，周晶自己在德国医学院校毕业后，先在另外一家牙科诊所执业两年，然后再去申请开办自己的诊所。她盘下当地退休医生的牙科诊所，自己接着干，接受诊所大量的老顾客，各种申请手续都相对简单。她没有足够的资金，因为信任医生的专业能力，银行为其融资贷款。周晶的诊所仅仅备有一些法律允许范围的药品，患者需要药品则去药店购买，主要从医保获得诊疗服务赔付。

因为医疗市场环境的特殊性，国内卫生、医保等部门对医疗机构监管的标准非常高，某些方面的标准比发达国家还要高。比如，执业地点不能在居民区建筑；申请医保定点有一定经营时间；经营面积有要求；甚至要求一定距离范围内“无同级同类医保定点医疗机构”。

单说牙科诊所，按照国内部分地区的医保规定，国内拿到医保定点诊所至少需要5张牙床。

当前医保定点审核标准还是针对机构设计的，有利于规模偏大的机构。实际上对于小型机构，管理重点应该放在执业医生的管理上，而不是机构管理上。当前，国内医保医师制度尽管已经逐渐推开，但依然还是辅助长期占主导地位的机构管理，对医保医师行为监管实际上不足。

一些旧的医保监管理念也确实到了需要破除的时候。