单孔胸腔镜与常规开胸手术治疗Ⅱ、Ⅲ期脓胸的效果观察

岳 鹏 张 瑜 蔺瑞江 刘礼新 胡文滕 薛 红 岳翰逊 马敏杰 魏 宁 杨 侃 韩 彪

(兰州大学第一医院胸外科，兰州 730000)

脓胸是胸外科病死率较高的感染性疾病，50%～70%的肺部感染会出现肺炎旁胸腔积液，其中20%会形成典型脓胸[1]，未经恰当治疗的脓胸病死率在15%～20%[2]。多继发于肺部感染、胸部手术、胸部外伤等，可发生在各年龄段，但以儿童和老年人为多。美国胸科协会将脓胸分成3个阶段：Ⅰ期，渗出期；Ⅱ期，纤维素期；Ⅲ期，慢性组织机化期[3]。传统开胸纤维板剥除术(open decortication，OD)治疗脓胸创伤大、出血多、术后恢复时间长。近年来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)迅速发展，单孔胸腔镜(uniportal VATS，UVATS)也已广泛应用[4]，但应用UVATS治疗脓胸能否完全清除纤维板达到与开胸手术同样的效果，文献报道少且具有争议，使UVATS在脓胸的治疗上未得到广泛开展。本研究回顾性比较2014年1月～2016年12月应用UVATS 51例和OD 45例的临床资料(已排除同期三孔、两孔胸腔镜手术)，旨在探讨单孔胸腔镜纤维板剥除术的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①年龄>18岁；②术前根据病史、临床表现、实验室检查、胸部CT及诊断性胸腔穿刺诊断为Ⅱ期或Ⅲ期脓胸，其中胸水浑浊，胸水生化提示pH<7.2，乳酸脱氢酶(LDH)>1000 U/L，葡萄糖>2.2 mmol/L，B超提示形成纤维条索的分隔、包裹诊断为Ⅱ期脓胸，CT显示出明显增厚的脏壁层胸膜诊断为Ⅲ期脓胸[5]；③患侧胸腔及肺部无其他肿瘤性病变；④常规术前检查无手术禁忌证；⑤患侧肋间隙明显缩窄、胸廓塌陷者不适宜胸腔镜。

2015年3月前主要以开胸纤维板剥除术为主，2015年4月以后单孔手术逐渐增加。UVATS组51例，OD组45例，2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

UVATS:单孔胸腔镜手术；OD:开胸纤维扳剥脱术

1.2 方法

术前常规抗生素治疗，若有长期消耗营养不良、贫血等，术前给予相应的支持治疗。术前1天再次行胸部CT以确定手术切口位置。双腔气管插管全身麻醉，单肺通气，健侧卧位。

OD组根据术前胸部CT选取切口，通常选择第5或6肋间后外侧切口，经肋间隙进入脓腔，吸出脓液，将脓腔内的纤维坏死组织清除，先剥离脏层胸膜，纤维板表面“井”字切开钝锐结合以利剥离[6]，若剥离过程中创面渗血较多，可用烫盐水纱布填塞。将肺的纵隔面、壁层胸膜面及膈肌面完全分离，膨肺后漏气处以1号线间断缝合修补。上、下各留置1根Fr28引流管。

UVATS组局限性脓胸通常选取脓腔外缘正常胸膜腔进胸以便建立操作空间，全脓胸则直接选取脓腔中心位置为观察孔及操作孔，切口长约3 cm，放置切口保护套。进胸时仔细分辨脏壁层胸膜，避免损伤肺组织。若壁层胸膜明显增厚，可先用手指钝性分离推开壁层胸膜(图1)，扩大操作空间，放置切口保护套。进入胸腔镜后以卵圆钳钝性分离逐步扩大操作空间，吸出脓液、脓苔(图2)，分离脏壁层胸膜，增厚的壁层胸膜以电刀直接切除，进一步扩大操作空间，脏层胸膜可用“花生米”(用纱布块做成)、组织剪钝锐结合分离。嘱麻醉师小潮气量膨患侧肺，便于寻找分离界限，使肺组织完全复张，同时以电凝棒及超声刀边分离边止血，适当分离叶间裂有助于肺组织复张。对于脏壁层胸膜折返处及肋膈角，有时由于操作角度影响无法完全切除、分离，可适当保留；胸膜顶处的纤维板靠近锁骨下动脉及上腔静脉处需更加仔细、耐心，必要时也可部分保留。分离完后温盐水冲洗胸腔，膨肺检查肺组织漏气情况，较大漏气以1号丝线修补，用生物胶粘连加固漏气处。彻底止血。通常选择脓腔最低点留置胸腔闭式引流(图3)，避免通过胸腔镜操作孔引流。逐层关胸，纤维板送病检。

图1 胸腔镜下增厚的脏层胸膜(Ⅲ期脓胸) 图2 卵圆钳钝性分离脏壁层胸膜 图3 单孔胸腔镜手术切口和引流管

1.3 观察指标

①手术时间：从切开皮肤开始至缝合皮肤完毕的时间；②手术出血量：吸引量-冲洗量+纱条出血量(按30 ml/条计算)；③胸管拔除时间：停止漏气或胸管引流量<100 ml/24 h后可拔除引流管；④术后住院时间：出院标准为患者正常进食，自主下床活动，复查胸片及胸部B超提示肺复张良好，无明显包裹性胸腔积液，切口愈合；⑤疼痛视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)：术后第4天(自控静脉镇痛在术后3天内结束)由主管医生询问患者并记录，0～10分代表不同的疼痛程度，“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛；⑥并发症：包括持续漏气(术后胸腔闭式引流瓶内持续有气体漏出>5天)、切口感染、心房纤颤、肺不张。

1.4 随访和疗效评定标准

2组术后1、3、6个月复诊，复查胸片及胸部B超。结核性脓胸于传染病专科医院抗结核治疗(2HRZE/4HR)，定期复查血常规、肝肾功能。以术前胸片为参照，出院前及术后6个月行胸片检查，根据术前肺复张变化范围分为5个等级得分[7]：0分，较术前加重；1分，无改善(<25%)；2分，轻度改善(25%～50%)；3分，中度改善(50%～75%)；4分，明显改善(75%～100%)。由我科2位医师进行评估。复诊时常规B超探查胸腔，若积液最大深度>30 mm[8]则行胸腔穿刺置管引流。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 Ⅱ期脓胸2组手术结果比较

见表2，在Ⅱ期脓胸中，UVATS组手术时间、术中出血量、胸管拔除时间、术后住院时间及疼痛VAS评分均明显优于OD组(P<0.05)，2组术后持续漏气>5天、切口感染、心房纤颤和肺不张发生率无统计学差异(P>0.05)。切口感染均经换药后二次愈合；心房纤颤均予胺碘酮静脉泵入转复窦性心律；肺不张经呼吸功能锻炼及纤支镜吸痰促进肺复张。术后病检证实结核性脓胸5例(UVATS组3例，OD组2例)。UVATS组无中转开胸，2组术后30天内均无死亡。

表2 Ⅱ期脓胸2组观察指标比较

UVATS:单孔胸腔镜手术；OD:开胸纤维扳剥脱术；*Fisher确切概率法

2.2 Ⅲ期脓胸2组手术结果比较

见表3。在Ⅲ期脓胸中，UVATS组术中出血量、胸管拔除时间、术后住院时间、疼痛VAS评分以及术后持续漏气>5天、切口感染、肺不张的发生率均明显优于OD组(P<0.05)，2组手术时间、心房纤颤发生率无统计学差异(P>0.05)。UVATS组2例中转开胸，2组30天内均无死亡。术后病检提示结核性脓胸9例(UVATS组5例，OD组4例)。

表3 Ⅲ期脓胸2组观察指标比较

UVATS:单孔胸腔镜手术；OD:开胸纤维扳剥脱术；*Fisher确切概率法

2.3 随访

出院前所有患者均行胸片检查，半年后2组共随访79例(82.3%)，其中UVATS组随访42例(82.4%)，OD组37例(82.2%)。Ⅲ期脓胸OD组1例2个月后复发，经再次胸腔穿刺引流术后治愈。随访中均无死亡。两种手术方式在术后改善肺复张程度上无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 2组术后肺复张等级评分比较

UVATS:单孔胸腔镜手术；OD:开胸纤维扳剥脱术

3 讨论

大约2000年前的希波克拉底就对脓胸做出了描述[2]，并指出脓液引流是治疗脓胸的有效方法。早期诊断和恰当的治疗对成功治愈脓胸至关重要。脓胸的自然病程通常分为3个阶段，Ⅰ期-渗出期，Ⅱ期-纤维素化脓期，Ⅲ期-慢性组织机化期，正确识别以上分期是治疗脓胸的基础。Ⅰ期脓胸的治疗我们主要采取早期胸腔穿刺引流，近年来又有文献报道通过胸腔内灌注纤维蛋白激酶治疗脓胸，虽然取得了一定的疗效，但仍然具有许多争议，所以外科应该成为脓胸的一线治疗[9]，并且是安全有效的。对于Ⅱ期和Ⅲ期脓胸传统上一概以开胸纤维板廓清术为主[10]，近年来随着VATS在胸外科领域的广泛应用，VATS在Ⅱ期、Ⅲ期脓胸中取得了较好的效果，但UVATS治疗脓胸的相关报道较少。我们进行回顾性对照研究探讨UVATS在脓胸治疗上的可行性和安全性。

在Ⅱ期脓胸中，OD组术后持续漏气、切口感染、心房纤颤、肺不张发生率分别为10%、15%、20%、25%，而相应的UVATS组只有5.3%、0%、10.5%、5.3%，无统计学差异，可能须增加样本量进一步验证。Ⅱ期脓胸主要以纤维素性渗出为主，脏壁层胸膜的纤维板尚未完全形成或只有少量纤维素沉着于胸膜表面，相比开胸创伤小，手术时间短，能早期拔管，住院时间短，突显了腔镜在Ⅱ期脓胸中的优势。

在Ⅲ期脓胸中，2组除了在手术时间上无统计学差异外，其余各项及术后并发症均具有统计学差异。由于Ⅲ期脓胸为慢性组织机化期，形成包裹性胸腔积液，脏壁层纤维板明显增厚，腔镜下初次建立操作空间困难、费时，我们的经验是进胸时以手指先推开增厚的壁层胸膜，才比较容易建立操作空间，在手术过程中由于纤维板粘连致密，分离十分困难，所以手术时间无明显差异。但是腔镜手术局部放大作用，使术中止血更加精准，减少出血量；操作更加精细，减少术中肺组织损伤导致的漏气；提高术中胸腔的整体可视化程度[11]，纤维板剥离的范围也较开胸术广泛，通常可以完全达到胸顶或肋膈角胸膜折返处，这2个区域在开胸术中基本上无法同时暴露[12]。术后切口疼痛明显减轻，使患者能早期下床活动，配合呼吸功能锻炼，促进肺复张，以缩短术后拔管时间和住院时间，降低术后并发症。我科腔镜操作过程中均使用切口保护套，能完全杜绝器械进出切口所致的切口感染，UVATS组术后无论是Ⅱ期还是Ⅲ期均无切口感染发生，但OD组虽然在术中注意了切口的保护，但仍然无法完全避免术后切口感染。

本研究中，Ⅲ期脓胸UVATS组2例中转开胸，1例由于长期脓胸导致胸腔粘连闭锁，肋间隙狭窄，无法建立腔镜操作空间；另1例术中剥离纤维板时误将右肺下静脉撕裂导致出血。Tong等[13]报道VATS中转开胸率为11.4%。中转开胸率高(3.5%～11.4%)主要发生在Ⅲ期脓胸以及未能及时诊断、恰当治疗的患者中[14]。

2组术后均门诊随访半年，Ⅲ期脓胸OD组1例2个月后复发，表现为胸腔积液增多，患者既往有糖尿病史，术后血糖控制不良，复发后行胸腔穿刺置管引流并控制血糖后治愈。由于促进肺复张是脓胸手术的主要目的之一，故基于影像学检查评价肺复张程度，肺复张等级评分2组无统计学差异，单孔胸腔镜可以到达与开胸手术同样的效果。

对于脓胸的治疗主要集中在控制感染源、充分引流脓液、促进肺复张。外科治疗目的主要是消除脓腔和完成肺组织复张[15]。通过外科手段引流脓液，破坏纤维分隔以及剥离附着在脏壁层胸膜上的纤维板从而达到治疗目的。对于进展期脓胸(Ⅱ、Ⅲ期)来说，传统的开胸纤维板剥除术和VATS都被证明优于内科治疗[16]，在Ⅱ期脓胸中，VATS已经被证明可以有效引流脓液，清除坏死组织，效果优于单纯胸腔闭式引流[17]，但是在Ⅲ期脓胸中的作用仍然具有争议。既往文献对比VATS与开胸手术对于脓胸的治疗效果大多数都是回顾性分析，并且将Ⅱ、Ⅲ期脓胸混杂在一起[18]，可能因为分期不同而导致选择性偏倚影响结论。Hajjar等[19]回顾性分析63例脓胸(其中Ⅱ期26例，Ⅲ期37例)应用VATS治疗后的各项指标，并将Ⅱ、Ⅲ期脓胸分别做对比，结果显示在Ⅲ期脓胸中VATS治疗效果优于传统开胸组。本研究为探讨UVATS分别在Ⅱ期和Ⅲ期脓胸治疗可行性，术前通过影像学表现及胸水生化客观指标将脓胸进行分期，而不是传统的以病程、发病时间等分期[20,21]。既往研究大多数集中在两孔或三孔胸腔镜上，由于单孔胸腔镜创伤更小，术后疼痛轻，已广泛应用于胸外科如肺大疱切除(自发性气胸)、肺叶或肺段切除等[17]。而单孔胸腔镜治疗脓胸的相关文献报道较少，主要原因在于单孔剥离增厚的纤维板困难，中转开胸率较高，需要熟练的腔镜操作技能和特殊的手术器械，在分离过程中需要极大的耐心，采取“步步为营”的策略，随着病例的积累，经验的增加，操作熟练程度提高，术中损伤减少，中转开胸率降低。

综上所述，本研究认为在Ⅱ、Ⅲ期脓胸中应用单孔胸腔镜纤维板剥除术安全、有效，与传统开胸相比具有创伤小、并发症少、术后恢复快等特点，可以与开胸手术达到同样的手术效果，尽管在Ⅱ期脓胸术后并发症方面由于样本量问题未能验证统计学意义，但有较明显的临床意义。在实际操作过程中，若胸腔严重粘连、出现腔镜下难以控制的损伤，应中转开胸以保证手术安全[22]。

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