瘢痕隐藏式与传统腹腔镜阑尾切除术的对比研究

梁俊杰 由 田 刘志龙 胡友主

(暨南大学附属第一医院普通外科，广州 510630)

急性阑尾炎是普通外科的常见病、多发病，阑尾切除术是首选的治疗方法。首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)由Seem[1]1983年报道，随后LA被逐渐广泛应用于临床，具有安全、微创、术中灵活度大、切口感染风险低、术后肠粘连轻等优点。目前报道的LA主要有传统三孔[2]、经脐三孔[3]、经脐单切口(常规器械、自制防漏气装置、多通道trocar)[4～6]等术式。随着患者美容需求的日益增长，外科医师对LA的不断改进和优化势在必行。我们基于传统LA的经验，开展更具美容效果的瘢痕隐藏式LA，该术式相关报道很少。为探讨瘢痕隐藏式LA的应用价值，现对我科2011年7月～2016年6月107例因急性阑尾炎行瘢痕隐藏式LA(瘢痕隐藏组)与134例传统LA(传统组)进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

根据术者意愿选择手术方式。瘢痕隐藏组107例，传统组134例，2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

病例选择标准：经临床症状(右下腹痛或转移性右下腹痛)、临床体征(麦氏点压痛、反跳痛)、实验室检查(白细胞计数升高或正常)、彩超或CT检查(阑尾肿胀增粗、粪石堵塞、局部渗出、盆腹腔积液等)诊断为急性阑尾炎(包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎及穿孔)；急性发作≤72 h。排除标准：急性发作超过72 h；阑尾周围脓肿形成；合并妊娠；联合手术；既往有腹部手术史或放疗史；严重器质性疾病无法耐受全麻手术。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

瘢痕隐藏组：气管插管全麻，取仰卧位。常规皮肤消毒、铺巾。在脐凹陷的下壁取一长约10 mm切口作为观察孔(脐较深者取纵切口，较浅者取横切口)，刺入气腹针，注入CO2气体，维持气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。与腹壁水平面成约75°穿刺置入10 mm trocar，置入10 mm 30°腹腔镜。分别于耻骨联合上方的阴毛覆盖区域左右两侧沿皮纹各做一长约5 mm切口并穿刺置入5 mm trocar，作为主辅操作孔(图1)。探查腹腔，吸净盆腹腔积液或脓液，调整体位为头低足高，左侧倾斜。将右下腹回肠向左侧推开，沿结肠带找到阑尾。弹簧钳提拉阑尾，超声刀凝断阑尾中段系膜，分离阑尾系膜至根部(图2)。一次性圈套线套扎阑尾根部2圈牢固(图3)，距套扎处远端约0.5 cm处剪开阑尾，吸取粪石，再用超声刀完全凝断阑尾，标本置入袋内取出送检。阑尾根部坏疽者用3-0可吸收线在根部行“8”字缝合。严重化脓性或坏疽穿孔者用无菌生理盐水彻底冲洗盆腹腔，并留置盆腔引流管。缝合腹壁各穿刺孔。

传统组：麻醉方式、体位同瘢痕隐藏组。脐上方做一长约10 mm切口作为观察孔，右侧锁骨中线平脐水平、腹正中线脐下方约5 cm处各做一长约5 mm切口并置入5 mm trocar，为主辅操作孔。余手术操作基本同瘢痕隐藏组。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后排气时间、疼痛评分(术后24 h)、术后并发症(包括术后出血、切口感染、切口脂肪液化、腹腔脓肿、阑尾残端漏、阑尾残株炎、肠梗阻、切口疝等)、术后住院时间、美容评分(术后3个月)。疼痛评分参考视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale，VAS)，0分为无痛，10分为最痛[7]。美容评分参考美容满意度评分，1分为非常不满意，5分为非常满意[8]。

1.4 统计学分析

2 结果

2组患者均手术成功，无中转开放手术。2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、疼痛VAS评分、术后并发症发生率、术后住院时间差异均无显著性(P>0.05)，瘢痕隐藏组美容评分明显高于传统组(P<0.05)，见表2。瘢痕隐藏组107例随访(3.6±0.4)月，症状、体征消失，术后切口感染1例(经抗感染、切口换药治疗后治愈)；传统组134例随访(3.7±0.5)月，症状、体征消失，术后切口感染1例、切口脂肪液化1例(经抗感染、切口换药治疗后治愈)。瘢痕隐藏组术后腹壁切口瘢痕隐蔽性良好(图4、5)。

表2 2组观察指标比较

图1 瘢痕隐藏式LA的trocar分布 图2 瘢痕隐藏式LA镜下分离阑尾系膜 图3 瘢痕隐藏式LA镜下用一次性圈套线套扎阑尾根部 图4 瘢痕隐藏式LA术后7 d腹壁切口外观 图5 瘢痕隐藏式LA术后7 d切口瘢痕被隐藏

3 讨论

随着微创、美容的观念流行及腹腔镜技术的进步，LA的应用日益广泛，已被认为是治疗急性阑尾炎的标准术式[9]。国内外已有多个研究[10～13]表明相对于开放阑尾切除术，LA具有安全、微创、美容、快速康复等优势。

LA已衍生出多种术式，主要体现在切口(trocar)数目与位置的不同，通常有传统三孔[2]、经脐三孔[3]、经脐单切口(常规器械、自制防漏气装置、多通道trocar)[4～6]等术式。传统三孔LA效果确切，但穿刺孔位置较高，切口隐蔽性不足，美容效果有待提高。经脐三孔LA通常在脐周做3个切口，分别置入trocar，脐周切口未完全隐蔽于脐内，美容效果仍有所不足，而且紧凑的trocar使腹腔镜与操作器械互相干扰，手术难度增加，对于复杂性阑尾炎如阑尾炎穿孔的应用受限。经脐单切口法主要有常规器械经脐单切口LA、自制防漏气装置LA、经脐单切口多通道LA 3种术式，这3种术式均将切口隐蔽于脐内，美容效果有一定提高，但经脐的单切口需要同时容纳腹腔镜及操作器械，因此，切口往往较常规切口大，增加术后脐疝发生的风险[14，15]，缝合时还需要行脐部重建，手术时间增加使费用间接增加，如脐部重建不美观将严重影响美容效果。自制防漏气装置LA通常采用无菌手套进行制作，增加手术步骤，使手术时间有所延长，间接增加患者的住院费用。经脐单切口多通道LA需要采用特殊的多通道trocar，必要时还需要使用可拐弯器械，增加医疗费用。另外，经脐单切口LA同样存在器械互相干扰的问题。

随着患者的美容需求日益增长，对LA技术的不断改进和优化势在必行。我们基于传统三孔LA的经验，探索一种具美容效果、操作方便灵活，尽量不影响脐部外观，不增加脐疝风险，不增加手术时间，不增加住院费用的术式。我们将观察孔从脐上移至脐孔下壁，位于脐内壁的切口隐蔽，同时trocar穿刺角度与腹壁水平面成约75°，尽量避免垂直穿刺破坏脐眼皮下深部结构进而影响脐部外观。主、辅操作孔移至耻骨联合上方的阴毛覆盖区域左右两侧，此处位置较低，患者康复后切口瘢痕内裤遮挡，不影响泳装穿着，同时，耻骨上阴毛再生后使切口瘢痕的隐蔽性更高，但需要注意术前排空膀胱，术中直视下穿刺，避开膀胱及腹壁下动脉，若镜下发现膀胱充盈应及时导尿。对于阑尾根部的处理，我们不采用结扎夹夹闭阑尾根部，采用一次性圈套线进行阑尾根部套扎，操作孔切口仅需要5 mm，未发生阑尾残端漏。在传统LA的手术视角下，阑尾位置位于术者1～2点钟方向，在瘢痕隐藏式LA的手术视角下，阑尾位置则位于术者9～0点钟方向，因此，术者需要适应这种手术视角的改变。

本研究中瘢痕隐藏组采用常规器械，3个trocar呈三角分布，术中操作灵活，与传统组比较，瘢痕隐藏组手术时间、术中出血量、术后排气时间、疼痛VAS评分、术后并发症发生率、术后住院时间无明显增加；同时，瘢痕隐藏组巧妙利用脐孔下壁、阴毛及服装隐蔽切口，大大提高美容效果，瘢痕隐藏组美容评分明显高于传统组(t=3.949,P=0.000)。综上所述，瘢痕隐藏式LA安全可行，美容效果极佳，值得临床推广应用。

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