中医医案规范化研究述评

高殿璞 王映辉 张润顺 王伟斌

摘要：医案是中医临证经验精华的重要载体，对中医学的学术发展起着重要作用。本文综述了中医医案格式标准及术语标准规范化的研究进展，并提出通过创新医案标准规范的研究方法，将信息技术手段引入中医医案规范化研究领域，建立科学的、具有中医特色的医案格式标准体系，并以此为基础搭建高集成、开放共享的大型医案数据库体系，推动医案学学科发展，使其在中医药服务中发挥更大作用。

关键词：中医医案；规范化；数据挖掘；评述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.033

中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）05-0131-05

Commentary on Standardization of TCM Records

GAO Dian-pu1， WANG Ying-hui2， ZHANG Run-shun1， WANG Wei-bin2

1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China

Abstract： TCM records are important media of the clinical experience in TCM， which are vital to the development of TCM. This article reviewed the research progress in the format and terminology standardization of TCM records. Furthermore， it proposed that innovate scientific research methods should be used in this field， the new information technology means should be introduced by establishing scientific standard system of medical records format with TCM characteristics. On the basis of this， a large-scale medical records database system with high integration and open sharing should be built to make the theory of medical records a bigger role in TCM services.

Keywords： TCM records； standardization； data mining； commentary

中醫医案（以下简称“医案”）是在中医理论的指导下，通过具体的医疗实例，记录医家辨病、辨证、立法、处方实际诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本[1]。医案既有诊疗事实的记录，又有医者深思熟虑后的经验“亮点”提炼，是中医临证经验精华的重要载体。优秀的医案可反映一个时代的中医发展特色及水平，是中医理论研究、临床研究、教学工作的重要资源。随着信息技术发展，医案学研究取得了较多成果，而医案规范化研究是现代化医案学研究的重要基础。兹就近年医案规范化研究概况作一述评。

1 医案结构及要素规范化概况

1.1 突显临床经验的医案记录格式

医案起源很早，可溯源至殷商时代以甲骨文记录医事活动的“卜辞”，其行文简单、措辞多变、文风

基金项目：国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科建设项目（2017年）；中医药行业科研专项（201407001）；国家中医临床研究基地业务建设第二批科研专项（JDZX2015170）

通讯作者：王映辉，E-mail：wyh0wyh@139.com

不定，毫无规范性可言，仅可视为医案的萌芽[2]。最早具有一定格式特征的医案为《史记·扁鹊仓公列传》中汉代名医淳于意的“诊籍”二十五则，这些医案属追忆式医案，不仅记录了患者的症候、病因病机、治法等重要内容，还详细记述了患者的姓名、地址、疗效、预后等信息，已初步具备一定格式特征，可认为是医案格式规范化的发源[3]。宋之前的千百年间，医案学的发展基本沿袭淳于意创立的“诊籍”模式，虽其格式项目不全、规格不一、内容简略[4]，但这种将诊疗信息与治疗心得逐一客观记录的模式对后世医案学发展具有指导意义。至宋代，由于官方对医学重视，医案学取得较大发展，医案的格式也发生了变化，出现了方、论、药后附案以佐证其说的模式，并被历代医家所效仿[5]。但该模式偏于强调医家对中医理论的认识，同时过于笼统，未提及详细的书写格式。

全面论述医案基本结构及要素内容始于明代，明代医案学日渐发展成熟，这个时期不仅医案专著日益增多，而且医家开始重视医案书写格式规范化。明代韩懋《韩氏医通》[6]提出医案的格式要素需具备“六法”，即“望诊、闻诊、问诊、切脉、诊断、治法方药”6个方面。其采用图文并茂的形式展现了27项医案要素内容，且详述了要素的记录顺序。这是医家首次明确提出规范化的医案书写结构及要素内容。此后，吴崑对医案结构要素又做了补充修改，其《脉语·脉案格式》[7-8]提出“七书一引”的书写方法，其特点是较前详化了诊断、处方、用药分析等内容，将医论、方论加入了案中，促进了医案“按语”向规范化方向发展。张介宾《景岳全书·传忠录》提出了经典的“十问歌”，详化了问诊的具体内容及顺序。清初喻嘉言《寓意草》[9]提出了“议病式”的医案格式，其主要内容较吴崑的“七书一引”更加详备，并对医案格式构成的原因进行了说明，突出了中医辨证思维在诊疗过程中的重要性。清代医案格式研究另一突出的特点是出现了医案的评议。俞震以《名医类案》为蓝本，选取一千余案，在医案后加按语，对医家诊疗思路、辨证思维、诊断要点、用药等内容进行评议，吸取有用之经验，提炼医案之精华，对后世医案评价利用研究起到了一定启示作用[10]。其后的数百年间一直沿用明清时所形成的医案格式。直至近代，随着西方医学在我国的广泛传播和发展，近代中医医家吸收西医病案书写的优点，医案的书写模式逐步转变为“病历式”，形成中西医汇通派。何廉臣在保持中医学特点的基础上，借鉴西医病案的写法，设计了“医案八法”[11]：一病者（患者基本信息），二病名，三病因，四证候，五诊断，六疗法，七处方，八效果。

对涉及医案格式标准规范的6部医案专著中，关于医案“格式标准”的内容进行归纳，以保持医家原始论述为准则，提炼出医案的结构及要素，见表1。按照现代临床医案书写习惯将获得的结构及要素进行同类项合并，将结构与要素以对应归属原则进行频数统计，见表2。古代医案不仅包括了现代病历中就诊基本信息、主诉、现病史、诊断、治疗等信息，还包含了能体现中医特色的望诊、闻诊、问诊、脉诊等内容，尤其强调了医案分析这部分内容，突出了医案是临证经验载体这一本质属性。

1.2 具有现代病历式特征的医案格式

近60年来，随着大批中医医院的成立，国家对中医诊断等临床术语的规范，政策法规、医保、法律等要求对病历及医案书写提出更多需求，中医相关管理部门亦发布了针对中医病历的规范。1983年原卫生部中医司制订并试行《中医病历书写格式和要求（试行）》，1991年国家中医药管理局颁布了《中医病案书写规范》，2000年进一步完善为《中医病案规范（试行）》[12]，2002年国家中医药管理局又发布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》[13]，2010年国家中医药管理局颁布了《中医病历书写基本规范》[14]。这些国家行政部门发布的规范促进了“病历式”医案的发展，医案书写规范逐渐向具有明显现代医院模式特色的“病历”转化。这些规范要求项目齐全，并包括望、闻、问、切等中医特色诊疗信息，但其重点在于记录“诊疗经过”，并不涉及案例分析的内容，无法突显医家的心得体会和学术思想。

2 医案术语标准的规范化

如将医案的结构及要素比作医案的“骨架”，则中医术语为医案的“血肉”。中医术语有其独特性，来源于中医经典著作如《黄帝内经》《伤寒杂病论》等，文言色彩浓重，加之我国幅员辽阔、民族方言众多，导致大部分术语具有笼统、模糊的特性。朱建平[15]将中医术语特点概括为历史性、人文性、用具体名词表达抽象概念性、定性描述性等特点。随着中医药在世界范围内的广泛传播，不规范的术语逐步成为阻碍中医药登上世界学术舞台的重要因素之一。针对上述问题，科研工作者在术语名词规范化方面进行了大量工作。首先，制定了中医药名词术语国家标准、行业标准[16]，如《中医药学名词（基本名词）2004》、《中医药学名词（内科学、妇科学、儿科学）2010》、《中医药学名词（外科学、皮肤科学、肛肠科学、眼科学、耳鼻喉科学、骨伤科学）2013》、《中医病证分类与代码》（GB/T 15657-1995）、《中医临床诊疗术语：疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）、《中医临床诊疗术语：证候部分》（GB/T16751.2-1997）、《中医临床诊疗术语：治法部分》（GB/T 16751.3-1997）、《中医基础理论术语》（GB/T20348-2006）、《针灸学通用术语》（GB/T 30232-2013）、《全国主要产品（中药部分）分类与代码》（GB/T 7635.1-2002）等。其次，借助現代信息技术建立了术语数据库。中国中医科学院中医药信息研究所研制开发了“中医药学语言系统”“中医药古籍语言系统”“中医临床术语系统”等，提供了数十万条标准化术语内容，极大提高了术语的标准化、信息化程度[17]。另外，针对术语标准应用度不高的问题，郭玉峰等[18]提出构建中医临床术语标准真实世界规范化应用技术体系的研究思路，其指出术语标准在临床科研中应用程度不高的主要原因在于缺乏与标准配套的规范化应用模式与工具。为解决这个问题，需要通过运用信息化技术与监控机制来规范调用现有标准化术语。

3 问题与展望

3.1 医案格式及内容规范化标准欠缺

尽管目前国内已出版了大量的医案专著，构建了医案数据库，但在医案深度利用及共享方面还远远不够，其原因在于缺乏医案格式要素及相关标准规范[19]。陈海玲等[20]认为，从事中医学研究者和临床医生，对于医案所包含的中医理论及中药学的知识等无统一的认识，缺少共同认可的条例、方法和价值观，使现代医案呈现散射、无序、混沌的状态，很难有突破性进展，纵使取得成果，也很难得到学术界的认同和推广。王忠等[21]亦认为，尽管中医临床个案的研究意义重大，但其表达迄今却没有一个公认的标准，甚至还存在许多不规范的问题。

自明清以来，医案书写编辑虽已形成了一定的格式要素规范，但尚未统一，仍保持着多样化的特点。这些规范较单一，其来源于临床实践的总结，内容仅局限在结构及要素上，对于医案术语、计量单位等内容未作明确要求，更未涉及医案技术信息标准，已经很难适应信息时代的要求。建国后，国家中医主管部门颁布了一系列中医病历管理规范，但多偏重于临床诊疗事实的记录，而于医者深思熟虑后的经验“亮点”总结和提炼方面存在一定局限性，未突显中医医案的特色。此外，针对病历的管理规范，病历与医案在写作要求、内容、表述形式、性质等方面具有显著的区别[22-23]。因此，不能将病历规范作为医案标准的同义词进行简单处理，而在中医理论与信息技术相结合的现代研究中，更需构建具有中医特色的医案格式标准。

3.2 医案标准规范研究缺乏科学方法指导

国内医案的研究逐渐增多，学者对医案标准化的研究也越来越来重视，但在医案的内容要素格式规范化方面缺乏系统的研究，而缺乏科学的、创新的研究方法是其重要原因。目前，在医案格式标准化研究领域，多以医案构成逻辑思维、中医辨证思维为出发点，依据对医案文献的学习及医案发展历程整理总结，提出医案规范化的思路及内容。这种方式具有一定的主观性，以经验为基础，采用的技术手段单一，形成的成果难以从更深的层面去发现隐藏在历代医案背后的格式要素的特征规律。此外，中医古今医案浩如烟海，使用传统人工整理的研究方式效能过低，严重限制整理研究工作的全面开展，制约了其发展速度。因此，需要不断创新医案标准的研究方法，将现代统计学、计算机技术、信息技术不断引入医案研究中来，进行多学科交叉渗透，使医案学标准研究从单一领域扩展到多领域。

需要注意的是，中医学是在古代唯物论和辩证法思想指导下形成的以辨证论治、恒动观、整体观为特点的理论体系，属于系统论的范畴[24]。而现代科研方法多是在还原论指导下的实证研究，如何有效运用现代科学技术为中医药服务，真正做到“继承而不泥古，创新而不离其宗”是值得思考的问题。刘保延[25]提出的“真实世界的中医临床科研范式”为解决该问题提供了思路，其认为临床科研是一体的，需以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去。提示医案标准格式研究需要采集高质量、真实的医案数据，在问题的驱动下设计适合的数据挖掘算法，以此形成一定的格式规范，并对所得的结果进行临床验证，在多次数据采集、挖掘、临床验证循环后，方能找到医案格式标准的隐性规律。

3.3 医案信息标准尚未建立

中医药信息标准的研制已经历了较长时间，但医案信息标准规范尚处于起步阶段。郭志武等[26]认为是医案信息标准应包含基础信息类标准和信息技术类标准两部分内容，涉及数据元、元数据、数据集、数据库、信息采集、交换、安全标准等。

建立医案数据库是信息化时代医案研究的重要手段之一，更是医案标准化研究的成果。目前，已出现了一定规模的数据库，如中国中医科学院中医药信息研究所研发的“中医临床知识库系统”[27]，中国中医科学院广安门医院基于北京市科技计划重大项目，“十五”国家科技攻关计划，“十一五”“十二五”国家科技支撑计划，中国中医科学院“名医名家传承”项目，已初步建成了包含百余位当代名中医的近10万例医案数据库。上海中医药大学胡雪琴团队[28]选录了中国历史上著名医家286本医案著作中的34 150例医案，建立了基于古代医案文献的庞大数据库。除上述高集成的综合性大型医案数据库外，面向疾病及医家的专题数据库也逐步建立及应用[29]。

综上，目前虽建立了一定规模的医案数据库，但多是为某项课题研究需要所建立的，数据库数据量庞大、功能却相对单一，且大多数未将数据开放共享，提供查询检索、集成分析等服务，所积累的数据仅为一座座信息孤岛。针对上述问题，应形成一套成熟规范的医案数据库研究思路方法，而这项工作的基础即是医案格式的规范化研究。通过医案格式规范的确立，可提高医案的数据质量，在一定程度上解决医案入库前数据清洗及质控难的问题。同时，规范化研究便于医案深度挖掘利用。医案是一种以自然语言形式记录的文本，这种形式是不利于医案数据挖掘的，如将医案转化为计算机可识别的标准化术语、结构化的模块将大幅度提高医案隐性知识的规律性发掘能力，同时丰富数据库功能的集成。此外，规范化研究便于数据库中医案文献的评价利用。通过对医案不同结构模块的标注，以确定医案的理论研究可用性、科研利用性及临床实用性价值等内容，可提高数据库中医案的利用价值。

4 小结

医案规范化研究，尤其是格式标准的规范化研究属于医案学研究的基础，几乎所有与医案相关的问题都涉及到格式及内容的标准，但相对于医案学如火如荼的研究态势，医案格式标准并未受到学术界的广泛关注，研究成果鲜有报道。随着中西医结合并行发展，医案格式有明显西化或向病历式发展的倾向，导致医案格式标准的研究需求越来越紧迫。而现代信息技术、数据挖据手段、统计学方法在医案格式研究中具有较广泛的应用前景，其技术相对成熟、分析手段多元，同时结果客观、真实，可满足医案标准研究的需求，为医案标准研究提供方法和技术。因此，需借助现代信息化技术手段，构建医案信息标准体系，搭建高集成、开放共享的大型医案数据库，推动医案学在中医药服务中发挥更大的作用。

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（收稿日期：2017-11-15）

（修回日期：2017-11-27；编辑：向宇雁）