不同术式对婴儿脑积水的治疗效果对比

吉文玉 蔡宁 图柯拜 汪永新 范雁东 更·党木仁加甫

[摘要] 目的 探討脑积水患儿不同治疗术式的临床效果。 方法 选择2014年2个月～2017年3月新疆医科大学第一附属医院收治70例脑积水患儿，依据治疗方法分为第三脑室造瘘术（ETV）组（20例）、脑室-腹腔分流术（VPS）组（27例）和对照组（23例），随访6个月，统计患儿临床症状改善情况，评估不同组间和两手术组中不同年龄段患儿手术前后的发育商（DQ），CT/MRI测量两手术组术前和术后患儿的脑室宽度各指标值。 结果 ETV组、VPS组分别有18和27例患儿临床症状改善；ETV组术后6个月和VPS组术后2、6个月的DQ值与术前比较明显升高（P < 0.05），ETV组术后2、6个月的DQ值与相应VPS组比较差异明显（P < 0.05）；与术前比较，ETV组的侧脑室、三脑室和VPS组三脑室均缩小（P < 0.05）；ETV组≤1岁术后6个月DQ值，VPS组≤1岁术后2个月DQ值，均高于同期>1岁患儿（P < 0.05）。 结论 两种术式治疗脑积水患儿的临床效果显著，脑室-腹腔分流术对婴儿认知功能的改善更为明显。

[关键词] 脑积水；第三脑室底造瘘术；脑室腹腔分流术；脑认知功能

[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（c）-0082-04

Comparison of therapeutic effects of different surgical methods on hydrocephalus in infants

JI Wenyu CAI Ning TU Kebai WANG Yongxin FAN Yandong Geng·Dangmurenjiafu

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830054， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of different treatment methods for children with hydrocephalus. Methods From February 2014 to March 2017， 70 cases of hydrocephalus in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were admitted， and they were divided into ETV group （20 cases）， VPS group （27 cases） and the control group （23 cases） according to the treatment methods. After 6 months of follow-up， the improvement of clinical symptoms in children was counted， the preoperative and postoperative developmental quotients （DQ） were evaluated in children with different age among the groups and between the two surgical groups. The index values of the ventricle width in the two operation groups before and after the operation were measured by CT/MRI. Results The clinical symptoms of 18 cases in ETV group and 27 cases in VPS group were improved respectively， the DQ value of 6 months after operation in ETV group and 2， 6 months after operation in VPS group were significantly higher than those before operation （P < 0.05）. The DQ values of 2， 6 months after operation in ETV group were significantly different from those of the corresponding VPS group （P < 0.05）. Compared with the preoperative， the lateral ventricle and three ventricle of the ETV group， the three ventricle of the VPS group were reduced （P < 0.05）. The DQ values of children under 1 year old in ETV group 6 months after operation and VPS group 2 months after operation were higher than that of children older than 1 year at the same term （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of two kinds surgical treatment for hydrocephalus is significant， and the improvement of cognitive function is more obvious by ventriculoperitoneal shunt.

[Key words] Hydrocephalus； Endoscopic third ventriculostomy； Ventriculoperitoneal shunt； Brain cognitive function

随着内镜术器械和技术的不断完善发展，第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治疗婴幼儿脑积水的并发症降低至5%～13%，且多为一过性的，其逐渐成为除脑室-腹腔分流术（VPS）外常用治疗术式之一，给脑积水患儿带来新的希望，但对于哪种手术更加适宜目前尚无定论[1-3]。相关研究发现，认知功能障碍指标为评估脑积水患儿生活质量的主要评价指标之一[4]。采用神经内镜下ETV治疗1岁以上的非交通性脑积水患儿的效果更理想[5-6]。本研究收集新疆医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）近年收治的70例脑积水患儿病例进行调查，拟通过术后患儿的认知功能变化来阐述两种术式的不同疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2个月～2017年3月我院收治的70例脑积水患儿为研究对象，依据治疗方法不同将其分为ETV组（神经内镜下三脑室底造瘘术）、VPS组（脑室腹腔分流术）、对照组（未手术治疗）。ETV组患儿共20例，其中男童13例，女童7例，平均年龄（2.9±1.8）岁；VPS组患儿共27例，其中男童17例，女童10例，平均年龄（3.1±2.1）岁；对照组患儿共23例，其中男童12例，女童11例，平均年龄（3.0±1.9）岁。三组患儿临床症状均为头颅增大、抬头困难、精神萎靡，甚至出现嗅觉和视力障碍等症状。

1.2 纳入、排除和疗效标准

纳入标准：①患儿年龄小于6岁；②临床CT和MRI确诊患儿的脑部有大量积水。排除标准：①经脑液检验发现有颅内感染；②经CT检查发现有脑出血和脑膜膨出等并发症。

疗效标准：依据 Vassilouthis法[7]并通过CT/MRI检查对患儿的脑室-颅比例测定来评估患儿病情：测量患儿脑室前角后部的宽度数值，计算与颅骨内板距离比值，结果<0.15，患儿脑积水现象消失，临床症状改善显著；结果0.15～<0.20，婴幼儿为轻度脑积水，临床症状改善明显；结果0.20～<0.25，婴幼儿为中度脑积水，临床症状有改善；结果≥0.25，婴幼儿为重度脑积水，临床症状无改善。

1.3 手术方法

神经内镜下ETV：全身麻醉成功后。在右冠状缝前2 cm，中线旁开2 cm行马蹄形切口。使用视角镜经过患儿的鞘内探入到患儿的侧脑室，在解剖关系中找到患儿的室间孔，利用这个孔隙进入到患儿的第三脑室，仔细观察患儿的第三脑室结构，找到双侧乳头体中的最薄弱环节，对其进行造瘘处理，尽量保证规避血管，将造瘘口增大，让其扩大到7 mm，保证整个过程不会出现出血现象，而且还要保证第三脑室与脚间池之间保持联通状态。

VPS：常用的CT/MRI影像学检测，通过穿刺患病儿童的特定部位，控制好穿刺深度，对患儿的进行全身麻醉，让患儿的头部向左倾斜，切开患儿的各个组织，中线向右旁边约3 cm的位置选择作为患儿的穿刺点，等到患儿的颅骨钻孔，对其进行电灼硬膜处理，将部分脑组织电灼，接着对其进行枕角穿刺，在患儿的脑组织内部安装好脑室端导管，该部分位置放置在室间孔前1～2 cm，将分流泵放置在穿刺切口的的下方位置，选择右上腹经腹直肌位置处切口，每次切口的长度保持在3 cm左右，穿入腹腔无误后，将其放置在脑室腹腔分流管腹腔端，保证放入的长度足够。

1.4 观察指标

临床症状：对三组患儿随访6个月，统计患儿临床症状改善情况，了解其术前所存在的头颅增大、抬头困难、精神萎靡、视力障碍等症状是否有所改善。

认知障碍：由专业人士使用Gesell发育诊断量表进行测量[8]，评估三组患儿手术前后和两手术组不同年龄段患儿手术前后的发育商（DQ），如果适应性行为DQ在85以下，表明可能有某些器质性损伤，在75以下，表明有发育落后；分值越低代表认知障碍越明显。

脑室宽度各指标：对两手术组患儿术前和术后行CT/MRI影像学检查，观察额角间质水肿带情况并据图测量脑室额角宽度和第三脑室宽度等指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，三组间DQ比较用单因素方差分析，两组间比较采用LSD检验，各时间点测量值的比较采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后临床症状改善情况比较

随访6个月，ETV组有18（90%）例患儿临床症状改善，2（10%）例患儿临床症状无改善且有脑室继续增大现象，VPS组27（100%）例患儿的临床症状改善，两手术组均无明显并发症出现；对照组临床症状均无改善。

2.2 三组患儿DQ值比较

術前及术后2周，三组患儿的DQ值组间两两比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；ETV组患儿术后6个月的DQ值与术前比较明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05），术后2、6个月与相应VPS组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；VPS组术后2、6个月的DQ值与术前比较明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两手术组手术前后CT/MRI脑室宽度测量结果比较

ETV组、VPS组分别有9例和7例患儿存在额角间质水肿带，术后2个月CT/MRI复查症状均消失。ETV组患儿的脑室额角宽度、第三脑室宽度分别较术前缩小，差异有统计学意义（P < 0.05），VPS组脑室额角宽度较术前缩小程度低，差异无统计学意义（P > 0.05），第三脑室宽度较术前缩小明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 两手术组不同年龄段患儿术后DQ值

ETV组≤1岁、>1岁的患儿中分别有4例和6例患儿的症状显著改善和明显改善。术后2周和2个月不同年龄段患儿的DQ值比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后6个月≤1岁患儿的DQ值高于>1岁患儿，差异有统计学意义（P < 0.05）；VPS组≤1岁、>1岁的患儿中分别有4例和6例患儿的症状显著改善和明显改善。术后2个月，≤1岁患儿的DQ值高于>1岁患儿，差异有统计学意义（P < 0.05），术后其他阶段不同年龄段患儿的DQ值比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

分流术对脑积水患儿的治疗有显著效果，但容易发生分流管相关的并发症[9]。部分学者指出，神经内镜下ETV最适宜治疗年纪稍大的患儿，对于年纪较小患儿的治疗效果不够理想[10-11]。因此，本文进行了两种术式对脑积水患儿治疗效果的比较研究，旨在为脑积水患儿的术式合理选择提供一定参考依据。

目前脑积水术后临床症状改善和脑功能恢复等被认为是评估手术是否成功的关键指标[12]。本研究中，ETV组和VPS组分别有18（90%）、27（100%）例患兒临床症状改善，两手术组均未有明显并发症出现，对照组临床症状均无改善；两手术组与对照组术后2、6个月的DQ值比较差异有统计学意义（P < 0.05），且两手术组患儿的DQ值术后呈上升趋势（P < 0.01）。结果提示，两种术式可明显改善脑积水患儿的临床症状和认知功能，治疗效果较好。Li等[13]的研究也显示两种术式在小儿脑积水疾病治疗中均有较好的疗效。

Gianaris等[14]的研究结果显示ETV术治疗的有效率达到90%，术后患儿病情显著改善。虽然研究表明ETV术后患儿的脑积水现象得到了改善，但是这并不意味着手术治疗成功[15]。对成人脑积水治疗的研究发现，术前终板和透明隔会产生移位现象，这些现象在三脑室形态恢复后得到了改善[16]，所以对三脑室形态的测量能反映患者的恢复状况。本研究结果显示，ETV组患儿的脑室额角宽度和第三脑室宽度均缩小（P < 0.05），VPS组侧脑室缩小程度低（P > 0.05），三脑室缩小程度明显（P < 0.05），虽然结果提示ETV的治疗效果对患儿的改善不如VPS效果好，但是对患儿的疾病还是有一定积极意义的，与文献[17]报道一致。

有学者表示，患儿年龄会影响到手术成败[18]。对比本次研究中两手术组不同年龄段患儿的DQ，发现VPS组两个年龄阶段患儿的DQ值变化不大，ETV组≤1岁的婴儿较>1岁的幼儿取得的治疗效果更为理想，结果提示VPS手术治疗脑积水婴儿对脑功能的恢复要优于ETV手术。和同年龄层的年长患儿的长期随访结果对比也提示ETV的劣势明显，分析认为可能是婴儿自身身体没有完全发育，使用造瘘来引流也无法克服脑脊液吸收障碍这一问题[19]。也有研究者认为脑积水婴儿因前囟尚未闭合，使颅内压力受大气影响较为明显，而导致造瘘手术成功率低[20]。本研究未对脑积水患儿的前囟大小做对比研究，今后在婴儿脑积水的诊治过程中会有意的收集年龄、前囟大小与疗效的关系数据，以便了解是否前囟大小是影响ETV手术疗效的因素。

本研究在脑积水病因上没有合适的评估方式，存在一定的局限性。再加上临床医师在治疗患病儿童时对治疗方案的选择存在一定的倾向性，这就容易造成手术后的DQ及脑室形态变化会具有一定的偏差，此问题将在今后的研究中进行细化分析。

综上所述，经内镜下ETV和VPS均可以改善脑积水患儿的临床症状和认知功能，但VPS对于不同年龄段患儿的认知功能的改善更为显著，在临床工作中建议详细告知患者监护人两种手术各自的利弊，充分考虑患方对手术方式的选择意愿。

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（收稿日期：2018-01-25 本文编辑：任 念）