糖尿病和非糖尿病变异性心绞痛患者动态血压相关指标的临床意义分析

许 杨,王义娜,王建山

(1.平顶山煤业集团十矿医院内科，河南平顶山 467000 ；2.河南省郑州市第六人民医院内科 450000)

变异性心绞痛是冠心病患者常见的心血管事件，临床预后不一，预后好者可完全康复，病情严重者可危及患者生命。探讨影响变异性心绞痛患者预后的风险因素有助于对患者进行病情风险分级管理及医疗资源的优化配置，也有利于患者病情的监测[1-2]。糖尿病是冠状动脉粥样硬化的重要风险因素之一，冠心病患者中有较高的糖尿病比例[3]。动态监测患者24 h血压可以了解患者血管状态，有助于反应机体心脏储备功能，是评价患者心血管系统常用的临床指标，可能有助于判断变异性心绞痛患者临床预后[4]，作者分析糖尿病和动态血压对变异性心绞痛临床预后的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年9月至2016年3月平顶山煤业集团十矿医院和郑州市第六人民医院收治的变异性心绞痛患者189例作为研究对象，变异性心绞痛的诊断参照中华医学会指定的相关诊断标准。纳入标准：(1)确诊为变异性心绞痛，符合中华医学会制订的相关诊断标准；(2)患者知情同意本研究，依从性好，能完成随访；(3)年龄大于18岁；(4)本研究所有患者均采用血和紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物控制高血压，血压控制在125～140/80～95 mm Hg。排除标准：(1)存在心脏瓣膜疾病、感染性心内膜炎、严重心力衰竭；(2)合并慢性肾脏病、肝脏疾病等其他系统慢性疾病的患者；(3)合并自主神经系统疾病的疾病可能影响动态血压水平患者，所有患者均知情同意本研究。根据患者是否合并糖尿病分为糖尿病和非糖尿病组，糖尿病组(n=67)：患者均为2型糖尿病，采用胰岛素控制血糖者35例，采用药物控制血糖者32例；男33例，女34例；平均年龄(55.35±2.84)岁；糖尿病平均病程(3.85±1.94)年。非糖尿病(n=122)，男60例，女62例；平均年龄(55.85±3.15)岁。两组患者性别、年龄，体质量指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1记录患者基本资料情况 记录患者的性别、年龄、身高、BMI、家族史(高血压、糖尿病、冠心病)，以及总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白水平胆固醇(LDL-C)，糖化血红蛋白(HbA1c)水平。两组患者均随访到2016年10月31日，以死亡为终点事件。

1.2.2动态血压检测 采用DS-250型全自动血压检测仪(日本尼式)进行血压监测，将血压监测仪袖带固定于患者左侧手臂，并对患者进行动态血压相关相关知识的宣教。24 h动态血压监测分为白昼血压和夜间血压监测，白昼时间为6：00-22:00，夜间时间为22:00后至次日6:00前，均为每隔20～30 min测量1次血压，收集24 h动态血压结果，血压测量有效率需达到80%以上(有效数据定义为测量结果在患者实际血压的合理范围内)。由动态血压检测仪连接计算器直接计算平均收缩压(mSBP)、平均舒张压(mDBP)、夜间收缩压(nSBP)、夜间舒张压(nDBP)、日间收缩压(dSBP)、日间舒张压(dDBP)，并计算平均脉压(PP)：

PP=24 h mSBP-24 h mDBP

2 结 果

2.1两组患者动态血压水平比较 糖尿病组变异性心绞痛患者nSBP、nDBP、脉压差分别为(145.52±5.64)、(96.42±8.74)、(35.63±5.63)mm Hg，明显高于非糖尿病组患者(P<0.05)；而且非杓型血压占59.70%，也明显高于非糖尿病组(P<0.05)；其他指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者杓型血压和非杓型血压临床资料比较 糖尿病组患者中非杓型血压患者nSBP、nDBP、脉压差分别为明显(141.56±11.82)、(93.85±11.64)、(31.65±5.52)mm Hg,明显高于杓型血压患者(P<0.05);高血压患者28例，死亡患者为8例，均明显高于杓型血压患者(P<0.05)。非糖尿病组中也得到了类似结果，非杓型血压患者nSBP、nDBP、脉压差、高血压、死亡患者均明显高于杓型血压患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者动态血压水平比较

a:P<0.05,与糖尿病组比较

表2 两组患者杓型血压和非杓型血压临床资料比较

a：P<0.05，与同组杓型血压比较

2.3变异性心绞痛患者死亡的风险因素分析 以性别、年龄、BMI、血脂水平、糖尿病、动态血压相关指标为单因素，以死亡为终点事件，COX回归模型分析结果提示高脉压差(P=0.02)、糖尿病(P=0.03)、非杓型血压(P=0.01)为变异性心绞痛患者死亡的独立风险因素，见表3。

表3 变异性心绞痛患者死亡的风险因素分析

3 讨 论

变异性心绞痛是冠心病常见的危急重症，变异性心绞痛预后不一，病情严重者可危及患者生命。冠状动脉病变的主要原因是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的主要病理机制是脂质异常在血管壁沉积[5-6]。糖尿病、脂质异常、高血压均是动脉粥样硬化的高危因素，糖尿病以微血管病变为主要病理改变，糖尿病患者有较高的微血管风险，容易导致动脉粥样硬化[7-9]。本研究中189例变异性心绞痛患者中糖尿病患者67例[35.45%(67/189)]。糖尿病不仅导致冠心病的发病率增高，而且糖尿病可能增高冠心病患者发生心血管事件的风险。

变异性心绞痛患者血压变化可能影响患者临床预后，目前血压的监测和管理不仅仅局限于收缩压和舒张压的控制，近年来众多学者建议将脉压和脉压指数纳入到高血压管理的指标中[10-11]，动态血压的监测有助于全面了解患者血压情况，24 h动态血压指标能反映患者血管状态，能预测变异性心绞痛患者心血管事件风险[12-13]。本研究对189例变异性心绞痛患者进行动态血压监测，对比糖尿病和非糖尿病组患者动态血压相关指标，结果发现糖尿病组患者脉压差和nSBP，均明显高于非糖尿病组(P<0.05)。脉压差增高提示患者血压波动大，血管舒张功能差；nSBP高提示心脏储备能力下降，夜间副交感神经兴奋心脏收缩能力下降血压增高，表明糖尿病患者心功能储备明显低于非糖尿病患者，因此对于糖尿病的患者注意检测患者动态血压情况，可评估患者心血管事件风险。

正常情况下人体血压夜低昼高，清晨血压迅速增高，10:00-12：00达高峰，之后血压逐渐降低，日间一直维持在高水平称为杓型血压[14]。非杓型血压是指夜间血压较日间无明显下降，甚至高于日间血压。有研究提示非杓型血压患者心血管事件风险明显高于杓型血压患者[15]。本研究发现糖尿病组患者非杓型血压发病率明显高于非糖尿病血压组患者，进一步对比非杓型血压和杓型血压患者临床特点，结果发现糖尿病组非杓型血压死亡率明显高于杓型血压组，而非糖尿病患者也得到了类似结论。可见非杓型血压的变异性心绞痛患者具有较高的致死风险，这是由于非杓型血压血压波动异常率明显增高，容易对血管造成较大的损伤，患者心血管事件的风险明显增加，增加患者不良事件风险，因此死亡率更高。

为了进一步探讨糖尿病、高脂血、动态血压等临床指标对变异性心绞痛患者预后的风险，COX回归模型分析结果提示糖尿病、非杓型血压、高脉压差均是患者预后不良的独立风险因素，其中以非杓型血压风险比最高(P=0.01)，可见非杓型血压对冠心病患者预后有较大的影响，导致患者死亡率明显增高，糖尿病也是患者重要风险之一，因此对于变异性心绞痛患者进行风险分级管理，了解患者动态血压，有助于监测患者不良因素，进行动态血压管理可能有助于减少患者死亡率。

[1]马冰宁，徐戈．急性冠脉综合征患者 GRACE 评分与心血管危险因素的相关性[J]．广东医学，2015,36(16)：2507-2510．

[2]卢剑华，谭健锋，胡允兆，等．急性冠脉综合征患者 Lp-PLA2水平和心血管事件的相关性及他汀的干预效果[J]．广东医学，2016，37(16)：2428-2430．

[3]阳运强，钟文，廖强，等．合并糖尿病的急性冠脉综合征患者血清白细胞介素-6、基质金属蛋白酶-9与颈动脉斑块稳定性的关系[J]．中华实验外科杂志，2014，31(9)：2046-2048．

[4]李玉芝，李伟，魏红霞，等．急性冠脉综合征患者血压昼夜节律变化与其炎症状态的关系[J]．中国民康医学，2015,27(15)：3-4,9．

[5]李斌，张奇峰．阿托伐他汀对老年急性冠脉综合征患者血脂、血清炎症因子和心脑血管事件的影响[J]．中国老年学杂志，2013，33(3)：518-520．

[6]黄璟，熊龙根，李国强，等．阿托伐他汀与辛伐他汀对变异性心绞痛血脂、高敏C反应蛋白和心室重构的影响[J]．广东医学，2012，33(10)：1481-1483．

[7]常琦，金萍，张晓玲，等．动脉粥样硬化早期干预与预防冠心病中的作用[J]．中国老年学杂志，2014，34(9)：2367-2369．

[8]刘节武，刘晓东，张冠茂，等．冠心病患者中非高密度脂蛋白胆固醇和动脉粥样硬化指数水平分析[J]．中国医科大学学报，2014，43(1)：84-86．

[9]张煜，李广平，李立丰，等．血浆致动脉粥样硬化指数与冠心病及其危险因素的相关性分析[J]．天津医药，2011，39(4)：338-340．

[10]王琦，周艳辉，林珍．原发性高血压患者脉压与血浆同型半胱氨酸、胱抑素C的相关性研究[J]．重庆医学，2016，45(9)：1269-1270,1276．

[11]樊瑞芬，赵莲英，瞿峰，等．原发性高血压患者高血压类型、脉压、脉压指数与早期肾损害的关系[J]．山东医药，2014，54(7)：13-15．

[12]符雅菁．24小时动态血压监测在高血压合并冠心病患者中的应用[J]．临床医学研究与实践，2016，1(12)：65．

[13]周智，吴燕华，周航．高血压合并冠心病老年患者24 h动态血压监测的意义[J]．中国实验诊断学，2009，13(9)：1186-1187．

[14]李勇，王志荣．昼夜血压节律变化对冠心病合并高血压的预后及血管内皮功能的影响研究[J]．中国社区医师，2015，31(36)：20-22．

[15]陈月明，徐露．急性下壁心肌梗死后血压与预后的关系[J]．重庆医学，2013，42(32)：3906-3907,3910．