Scarf联合改良Mcbride截骨术治疗中重度拇外翻疗效分析

袁 毅，瞿刚波，罗 兵，杨家福，周兵华，唐康来

(1.西南医科大学附属中医医院骨科，四川泸州 646000；2.陆军军医大学西南医院骨科，重庆 400038)

拇外翻畸形是前足最常见的病变之一，其主要病变包括第1跖骨内收、拇趾外翻，第1跖趾关节半脱位，第1跖骨远端关节固定角(distal metatarsal articular angle，DMAA)、近节趾骨近端关节固定角(proximal articular angle，PAA)增大，第1、2跖骨间角(inter-metatarsal Angle，IMA)增大，第1跖趾关节内侧拇囊炎、籽骨向腓侧移位、部分患者伴有拇趾旋前。第1跖趾内侧关节囊增生、松弛，外侧关节囊挛缩，拇展肌腱松弛，拇内收肌腱与拇长屈肌腱外侧头挛缩，第1跖骨头抬高，第2、3跖骨头下沉导致前足横弓减弱或消失，前足增宽。第1跖趾关节半脱位，严重时可形成骨关节炎。据报道，目前临床上有130多种手术方法矫正拇外翻畸形[1]，但尚无一种方法可以同时解决拇外翻的所有病理改变。陆军军医大学西南医院骨科足踝病区根据不同患者拇外翻畸形改变，采用个体化矫形手术，取得满意临床效果。作者自2014 年7月至2015年6月采用Scarf 结合改良Mcbride术治疗中重度拇外翻患者38例，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择陆军军医大学西南医院骨科2014 年7月至2015年6月采用Scarf 结合改良Mcbride术治疗的中重度拇外翻患者38例(47足)，获得随访31例(38足)，男17例(21足)，女14例(17足)，年龄17～72 岁，平均52.53岁。患者均符合拇外翻诊断标准，拇外翻角30～40°18足，>40°20足。第1、2 IMA 13～16°13足，>16°25足。排除类风湿足、神经肌肉源性扁平足、严重骨质疏松、内侧跖楔关节明显不稳、第1跖趾关节重度骨关节炎的患者。合并第2趾仰趾畸形6足，转移性跖骨痛7足，小趾囊炎4足。术前、术后均拍摄足负重位正、侧位X线片。

1.2方法

1.2.1手术方法 在足内侧缘跖侧和背侧皮纹交界处行纵行切口，切口起自拇趾近节趾骨基底部，越过跖趾关节，止于第1跖骨基底部，长约5～7 cm。切除第1跖骨头内侧拇趾增生滑囊，注意保护背内侧的足背内侧皮神经。锐性切开内侧关节囊，作骨膜下游离，充分显露第1跖骨内侧。

1.2.2改良Mcbride截骨及软组织手术 探查取出跖趾关节退变软骨、游离体，用微型摆锯在矢状沟内侧1 mm处纵行切除跖骨骨突，保留矢状沟，修整边缘使之圆滑。用尖刀片在第1趾蹼近侧3 mm处行长约1 cm切口，在拇趾近节趾骨底拇收肌止点腋部切断拇收肌止点，贴着外侧籽骨松解附着于外侧籽骨的拇短屈肌外侧头及跖骨间横韧带，松解跖趾关节外侧关节囊。如图1A所示，可见切断后回缩的拇收肌、拇短屈肌外侧头。

1.2.3Scarf截骨 截骨远端行横向截骨距关节面10 mm，近端截骨位置根据需矫正角度大小作调整。长Scarf近端截骨位于干骺端，视所需矫正角度大小，调整近端横向截骨位置。横向截骨线与第2跖骨轴垂直，与纵向截骨线成60°夹角。纵向截骨远端距跖骨颈背侧皮质约3～4 mm,近端距跖侧皮质约5 mm，注意预防劈裂骨折。将近端截骨块内侧部分用微型摆锯削除，以使远近端内侧圆钝，不致术后顶压皮肤，向外推移、旋转跖骨远端。截骨时注意使第1跖骨内高外低，将远端向外侧滑移，其作用：(1)可降低第1跖骨头高度，增加第1跖骨头负重，减少转移性跖骨痛发生；(2)可与向腓侧移位的籽骨匹配，使之回到正确轨道，减少术后籽骨痛；(3)可纠正拇趾旋前，使之回到中立位。跖骨头外移4～7 mm(至少重叠1/3)。截骨处采用2枚双头螺纹加压钉固定。截除近端内侧多余骨皮质，填塞于截骨断端，见图1B。

1.2.4Weil截骨 对术前存在转移性跖骨痛患者，需在足站立位X片上测量第2、3跖骨头长度，如跖骨头长度超过第1、5跖骨头弧形线，需行Weil 截骨。用微型摆锯从跖骨头背侧关节软骨面近端约2 mm开始截骨，截骨方向从远端背侧向近端跖侧，与跖骨干成20°～25°角，再从近端斜行截骨，完全截断跖骨，取出楔形截骨块，对合截骨端，可折断钉固定，见图1C。

1.2.5Akin截骨 对于PAA增大患者，需行Akin 截骨。向远侧延长切口，至近节拇趾的远侧1/3与近侧2/3交界处，在距拇趾跖趾关节面远端6～8 mm 处，平行于跖趾关节面横行截骨，在此截骨面近侧3～4 mm 处，斜行截骨，两条截骨线在外侧骨皮质处相交。取出楔形骨块，旋后拇趾，闭合楔形截骨面，螺钉固定(图1D)。将跖侧瓣叠于背侧瓣，紧缩缝合内侧韧带及关节囊，多余部分予以切除。

A：改良Mcbride截骨；B：Scarf截骨；C：Weil 截骨；D：Akin 截骨。

图1部分手术相关图片

1.2.6术后处理 术后在第1、2趾之间放分趾垫，使拇趾固定于轻度内翻位，术后第2天开始行踝关节的主动伸屈锻炼，1～2周时被动活动第1跖趾关节，以后逐渐增加活动度。术后4～6周摄X线片如截骨处已有愈合，患者可穿硬底运动鞋下地，逐渐过渡到完全负重。

1.2.7效果评价 采用美国足踝外科协会(american orthopedic foot and ankle society,AOFAS)评分系统进行疗效评估，通过手术前后足站立位、前后位及侧位X线片比较拇外翻角(hallux valgus angle，HVA)、IMA、DMAA、PAA等。

2 结 果

2.1患者手术前、后负重位影像学测量及临床疗效评分比较 随访的31例(38 足)中重度拇外翻患者均行Scarf +Mcbride截骨，其中加行Akin截骨6例，Weil 截骨7例，随访时间12～18个月，平均16.42个月。术后无骨不愈合或延迟愈合，无感染，无跖骨头坏死。术后1足拇外翻症状复发行翻修手术，1足拇内翻行翻修手术，1足第1跖趾关节骨关节炎加重，行跖趾关节融合术。与手术前比较，术后1年患者相关指标明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术前及术后1年随访时负重位X线片的影像学测量及临床疗效评分见表1。

2.2典型病例 患者1，女，48岁，发现右足拇外翻畸形18年余，伴疼痛2年，第3跖骨头转移性疼痛。诊断：右足拇外翻畸形。行右侧拇外翻畸形改良Mcbride+Scarf截骨矫形术及右足第3跖骨头Weil截骨。患者术前HVA 36°，IMA 20°，DMAA 20°，PAA 6°，OFAS 45分；术后HVA 22°，IMA 14°，DMAA 12°，PAA 4°，AOFAS 88分，见图2 A～C。患者2，女，40岁，左侧前足疼痛4年，诊断：左足拇外翻畸形。行左足拇外翻改良Mcbride手术+Scarf手术。患者术前HVA 36°，IMA 18°，DMAA 49°，PAA 6°，OFAS 45分；术后HVA 16°，IMA 9°，DMAA 28°，PAA 2°，AOFAS 88分，见图2D～F。

表1 患者手术前后负重位影像学测量及临床疗效评分比较

A：术前足正、侧位；B：术后第2天复查足正、侧位；C术后1年复查足正、侧位；D：术前足正、侧位；E术后第2天复查足正、侧位；F术后1年复查足正、侧位

图2典型病例手术前、后X线片

3 讨 论

Scarf截骨术的疗效满意，其并发症发生率低。有研究采用Scarf截骨术治疗拇外翻，AOFAS评分、VAS评分、HVA、IMA等均有明显改善[2-3]，术后并发症发生率为15.09%(8/53)[2]。PARRA-TÉLLEZ等[4]报道，46例患者行58足拇外翻，12例行双侧手术，AOFAS评分从术前40.65分提高至术后82.26分。54足疗效满意，3足(5.17%)畸形复发，1足(1.72%)发生跖趾关节炎。AGRAWAL等[5]采用Scarf+Akin手术治疗29例(47足)青少年拇外翻患者，平均年龄为11.7岁，但10例(14足)拇外翻复发，认为在青少年行拇外翻手术复发率较高，因此建议应在骨骼发育成熟后行矫形手术。FARRAR等[6]对29例39足拇外翻患者行Scarf截骨，随访时间平均38.6个月(6～60个月)，末次随访AOFAS评分为94.2分，93.1%患者对结果满意或非常满意，1例患者3年后复发行翻修手术，术前HVA、IMA、DMAA角度分别为34.8°、15.9°、16.0°,术后HVA、IMA、DMAA角度分别为16.3°、8.8°、9.2°，早期随访症状复发率较低，但仍缺乏长期随访。作者的研究与上述报道类似，HVA从术前(41.82±5.28)°降至术后(17.03±4.04)°，IMA从术前(19.00±3.78)°降至术后(9.24±1.98)°，DMAA从术前(19.42±5.65)°降至术后(8.71±2.74)°，PAA从术前(5.66±3.27)°降至术后(3.82±2.09)°，AOFAS评分从术前(41.47±6.29)分增加到术后(84.82±6.43)分，其中1足拇外翻症状复发行翻修手术，1足发生拇内翻，1足第1跖趾关节骨关节炎加重，行跖趾关节融合术。

关于是否松解籽骨外侧组织，目前尚存在争议，LAMO-ESPINOSA等[7]认为，复杂的籽骨脱位是由第1跖骨的移位造成的，因此，Scarf+Mcbride截骨术和拇囊切除术可充分恢复第1跖趾关节对线，也可恢复籽骨位置，不需行外侧软组织松解，一些外科医生认为籽骨半脱位矫正是拇外翻重建的一个重要组成部分，当重叠缝合内侧关节囊，籽骨可以拉回到第1跖骨头下方。HUANG等[8]对165例拇外翻行Scarf截骨或基底截骨术，发现所有截骨方式对外侧籽骨相对于第2跖骨的位置影响均较小，其认为内侧关节囊折叠缝合并不能牵拉籽骨到第1跖骨下方，不改变籽骨相对于第2跖骨的位置。而作者认为，外侧籽骨移位是第1跖骨内翻移位及外侧软组织挛缩、内侧软组织松弛共同作用的结果，故作者常规松解外侧软组织，重叠缝合内侧关节囊，在第1、2趾间塞分趾垫，利于内侧关节囊愈合，经观察有利于籽骨复位。

关于Scarf截骨面的愈合等，PARRA-TÉLLEZ等[4]研究显示，改良Scarf截骨接触面更大，从而提供更多的基础稳定性，其具有相对严格的适应证，如楔跖关节僵硬和不稳定，后足的改变等是Scarf截骨的相对禁忌证，这些病变通常可导致拇外翻复发。WEIL等[9]认为，Scarf截骨术由于其内在稳定性，允许早期负重和开始日常活动，其具有广泛手术适应证，可重复性好，并发症发生率低，且可以双侧同时进行，预期疗效可靠。关于Scarf截骨的固定，KIM等[10]报道采用可吸收螺钉并发症发生率低，有良好的临床效果。作者的研究采用中空双头加压螺钉，加压效果好，固定牢固。在施行跖骨干的Scarf截骨时需要坚强的内固定，以避免不愈合的发生。本研究病例中无截骨不愈合、延迟愈合发生。对于骨质疏松、固定欠牢固患者，除螺钉内固定外，可辅助足部支具或石膏托外固定，并延迟足部负重，直至X线片证实骨愈合后方可逐渐负重。

Scarf截骨术除适用于初次拇外翻矫形手术，还可用于翻修术，ROSE等[11]采用Scarf截骨术治疗拇外翻畸形术后复发，延长由于第1跖骨短缩所致的疼痛性跖短症，术后第1跖骨平均延长4.9 mm，IMA平均减小4°，HVA平均减小13°，AOFAS评分平均提高33.8°，但跖骨延长和AOFAS评分变化量之间无明显相关性(r=0.28)。作者认为Scarf截骨术治疗第1跖骨短缩所致疼痛性跖短症疗效满意，并发症发生率低，Scarf截骨术可恢复第1跖骨长度和对线，可减少生物力学因素导致的转移性跖痛症的发生。

DEVECI等[12]采用Scarf截骨术治疗50足拇外翻，5例(10%)拇外翻复发，这些复发病例都发生在术前X线片显示，第1跖趾关节不适合患者。回归分析显示：第1跖趾关节不适合是复发的高危因素。因此当拇外翻手术矫形时，应特别注意第1跖趾关节的适合性。在本研究中，1足拇外翻症状复发行翻修手术，1足第1跖趾关节骨关节炎加重，行跖趾关节融合术，此2例患者术前均存在第1跖趾关节不适合甚至半脱位，故术前需仔细研判其适合性，对部分病例直接行第1跖趾关节融合术不失为一种更好的选择。

FAKOOR等[13]研究表明Scarf截骨对HVA和IMA改善明显，而Chevron和单纯McBride手术组改善较小。由于Scarf截骨在这项研究中更具优势，故可作为中重度拇外翻畸形治疗的首选方式。

改良Mcbride截骨，包括切除第1跖骨内侧骨赘，松解拇收肌及拇短屈肌外侧头。骨赘切除可恢复跖趾关节形态，改善术后穿鞋适应性，减少术后跖趾关节内侧滑囊炎复发。拇外翻伴随着拇趾内侧软组织松弛，外侧软组织挛缩，软组织松解即是基于这一病理改变而设计的，松解止于近节趾骨基底部的拇收肌，可消除其对近节趾骨向外侧的牵拉力，切断附着于外侧籽骨的拇短屈肌外侧头，消除其对外侧籽骨向外侧的牵拉力，有助于籽骨复位及恢复籽骨与籽骨沟的适应性。该术式可恢复拇趾软组织平衡，消除外侧软组织对拇趾及籽骨的持续性牵拉作用，减少远期拇外翻复发。

Scarf截骨术截骨面大，可以根据需要缩短、延长、旋转跖骨和调整第1跖骨头高度，矫形能力强，截骨端接触面积大，具有较好的自身稳定性，固定牢固，愈合快，螺钉内固定可使患者早期下地活动，并发症少，节约医疗费用等优点，是治疗中重度外翻的理想方法。改良Mcbride截骨可直接截除跖骨骨赘，减轻对皮肤压力，拇收肌切断可迅速改善外侧软组织挛缩，松解外侧关节囊，少数患者加用拇趾近节趾骨Akin截骨，对伴有外侧转移性跖痛的严重拇外翻患者,联合使用外侧跖骨头Weil截骨可获得良好疗效。

综上所述，Scarf联合改良Mcbride截骨术，必要时辅助Weil截骨及Akin截骨治疗中重度拇外翻具有满意的近期疗效，值得临床推广应用。

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