急性ST段抬高型心肌梗死合并心律失常病人短期预后的影响因素研究

心律失常为急性心肌梗死病人极为常见的一种并发症，这也是导致病人死亡的一个重要原因。国内外多项研究均指出[1]，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并心律失常病人短期死亡率较高。因此，早期筛查高危病人并给予针对性处理有助于改善病人的预后[2]。虽然STEMI合并心律失常病人的预后往往较差，但是目前对于STEMI合并心律失常病人短期死亡的相关因素认识有限。基于此，本研究对我院心内科收治的102例STEMI合并心律失常病人的临床资料进行回顾性分析，旨在为改善病人短期预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取我院心内科2014年1月—2016年6月收治的102例STEMI合并心律失常病人作为研究对象，均符合急性心肌梗死诊断和治疗指南中的诊断标准[3]，经冠状动脉造影、动态心电图检查确诊。入选标准：发病12 h内入院；均为STEMI；伴有不同程度心前区疼痛表现；病例资料齐全者。排除标准：病例资料不全者；伴有严重电解质紊乱或者肝肾功能衰竭者；入组前1个月内有急性脑血管意外史者；合并高钾血症、血小板减少综合征、1型糖尿病、恶性肿瘤等病人；存在活动性出血者。共有102例病人纳入本研究，其中男59例，女43例；年龄46岁～82岁(64.91岁±4.38岁)；心律失常类型：心室颤动17例，房性期前收缩31例，心房颤动26例，二度1型房室传导阻滞15例，室性心动过速13例。

1.2 方法 入院后均进行心电图检查，并行24 h心电监测；记录基线资料，包括性别、年龄、心功能Killip分级、急性心肌梗死部位、心率、体重、收缩压、舒张压、血钠、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白以及有无糖尿病、高血压、脑卒中、心肌梗死史等；详细记录治疗情况，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、噻吩吡啶类、β-受体阻滞剂、抗心律失常药物、溶栓、调脂降糖等药物应用及治疗措施；记录病人在发病后30 d的预后情况。

1.3 统计学处理 通过SPSS20.0进行数据分析，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验；影响病人的短期预后相关因素通过多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 102例病人中发病后30 d内的预后情况 102例病人发病后30 d死亡34例，死亡率为33.33%；死亡34例中，21例因无脉性室性心动过速、心室颤动等发生恶性心律失常于入院24 h内死亡，其余13例为死于肺水肿、大出血、心脏破裂各1例，心源性休克10例。

2.2 基线资料与30 d死亡率的关系 年龄、Killip分级、梗死部位、心率、糖化血红蛋白、心肌梗死史与病人30 d死亡率有密切关系(P<0.05)；性别、年龄、体重、收缩压、舒张压等指标与30 d死亡率无明显关系(P>0.05)。详见表1。

表1 病人基线资料与30 d死亡率的关系

2.3 病人治疗情况与30 d死亡率的关系 溶栓治疗、降脂治疗以及应用抗心律失常、钙离子拮抗剂、ACEI、胰岛素、氯吡格雷、阿司匹林、肝素与病人30 d死亡率有密切关系(P<0.05)；应用利尿剂、β-受体阻滞剂应用与病人30 d死亡率无明显关系(P>0.05)。详见表2。

表2 病人治疗情况与30 d死亡率的关系

2.4 病人30 d预后的多因素Logistic回归分析 结果显示，年龄、梗死部位、心功能Killip分级、心率、降脂治疗、糖化血红蛋白为影响病人30 d预后的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 病人30 d预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

临床相关研究指出，心律失常尤其是致死性心律失常是造成急性心肌梗死病人死亡的一个重要原因，且死亡率相对较高[4]。高志益等[5]研究指出，在158例STEMI合并心律失常病人中，30 d病死率为34.81%。尤其是在STEMI合并致死性心律失常病人中，死亡率更高。余丽菲等[6]研究384例急性心肌梗死并发致死性心律失常病人30 d病死率达到了53.13%。本研究中，STEMI合并心律失常病人30 d的死亡率为34.69%。结合临床研究可以看出，急性心肌梗死合并心律失常病人的预后较差，对导致病人死亡的相关因素进行分析，并根据危险因素进行高危人群筛选，对改善急性心肌梗死合并心律失常病人预后具有重要临床意义。

老年病人机体器官功能逐渐衰退，且多合并基础疾病，在发生心肌梗死后其并发症的发生率也会增加，从而导致预后较差[7]。Waha等[8]研究指出，在急性心肌梗死病人中前壁梗死病人的左室射血分数相对更低，心力衰竭、心源性死亡等的发生率要明显高于侧壁、后壁等其他部位的病人。本研究结果指出，前壁心肌梗死和STEMI并发心律失常病人的30 d死亡率密切相关，经多因素分析后发现，前壁心肌梗死为病人短期预后的独立危险因素。既往研究证实，心功能Killip分级为影响心肌梗死合并持续性室性心动过速病人预后的主要因素[9]。王荣英等[10]研究认为，心功能不全病人存在心室电重构、心肌细胞电负荷增加等情况，同时交感神经系统多处于兴奋的状态下，造成血管活性物质大量释放，作用于心肌细胞离子通道，对心肌细胞离子流产生抑制作用，促使了心律失常的发生。本研究中，Killip分级为Ⅲ级～Ⅳ级病人的30 d死亡率明显高于Ⅰ级～Ⅱ级病人，多因素分析显示，Killip分级为影响STEMI合并心律失常病人短期预后的独立危险因素。

近年来，越来越多的研究指出，心率和心血管疾病的发生密切相关，为心血管病病人死亡的一个重要因素[11]。而且国外学者认为，心动过速为交感神经兴奋性增强、自主神经调节异常的标志[12]。急性心肌梗死病人发病早期交感神经活性会显著增强，极易造成心动过速，增加了严重心律失常发生的风险[13]。本研究中，心率≥65次/min的STEMI合并心律失常病人其30 d死亡率明显高于<65次/min病人，且为影响病人预后的独立危险因素。临床中，糖化血红蛋白为2型糖尿病血糖水平控制效果的主要预测指标，当糖化血红蛋白水平超过6.3%时血糖控制效果较差。本研究中，糖化血红蛋白≥6.3%时，STEMI合并心律失常病人的死亡风险明显增加。血糖持续处于高水平状态可损伤血管内皮，造成血压水平不断升高，心排出量增加，加重了心脏负担，影响预后[14]。本研究发现，降脂治疗及应用ACEI也是影响STEMI合并心律失常病人短期预后的独立危险因素，给予降脂治疗及应用ACEI治疗的病人30 d死亡率明显低于未进行降脂治疗和未应用ACEI治疗的病人，表明降脂治疗及应用ACEI具有一定保护效应。其作用机制可能为降脂治疗能够有效逆转急性心肌梗死病人的心肌重构，并抑制了离子通道异常等；ACEI能够降低梗死后室性心动过速及心室颤动的发生，从而起到改善预后的作用[15]。

降脂治疗、Killip分级、前壁心肌梗死、糖化血红蛋白及年龄与STEMI合并心律失常病人的短期预后密切相关，入院后应对病人病情进行详细评估，并给予调脂降糖等针对性治疗，以改善病人预后。

参考文献：

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