二孩政策前后产钳阴道助产率、助产指征的变化及母儿结局的观察

刘秋兰，吴映云，钱晶晶

产钳阴道助产率的高低与患者的意愿、助产医院的技巧相关[1]，国内尚缺乏大样本的流行病学调查。近年来，提倡阴道分娩的宣传、孕妇学校的宣教及导乐、无痛分娩等措施都有效地促进了阴道分娩，特别是二孩政策后计划生育二孩的初产妇会首选阴道试产。鉴于上述原因，我们对二孩政策开放前后作了一次回顾性分析，探讨产钳阴道助产率与指征的变化对母儿结局的影响，旨在为临床保障母婴安全提供借鉴。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取 2014年 1月至2017年12月在浙江省余姚市人民医院住院分娩的25 087例孕妇的临床资料，根据二孩政策全面实施时间（2016年1月1日）将纳入研究的孕妇分为二孩政策前组（ =12 066）及二孩政策后组（ =13 021）。

1.2研究内容及方法 回顾性分析二孩政策前后产钳阴道助产率及产钳助产指征的构成比变化。产钳阴道助产主要适应证有：第二产程延长、胎儿窘迫、需缩短第二产程、胎头吸引术失败、臀位阴道分娩后出头困难。产钳阴道助产必需条件：无明显头盆不称；宫颈口确已开全；胎先露部的骨质部分已达2+或其水平以下，胎头无明显变形；胎儿存活；胎膜已破；先露部必须是枕或顶先露，颜面必须是颏前位，臀位者只能用于娩出后出头。相对禁忌证：胎头位置不佳、胎方位或胎头高低不清楚、胎头未衔接、宫口未开全、头盆不称、胎儿凝血功能障碍（如血友病、同种免疫性血小板减少症等）及胎儿成骨不全[2]。

1.3观察指标 比较两组产钳阴道助产率及产钳助产指征构成比的变化，并研究上述变化对母儿结局的影响。

1.4统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组分娩方式的变化 与二孩政策前组比较，二孩政策后组产钳阴道助产率增加（＜0.05），剖宫产率降低（＜0.05）。而阴道自然分娩率、少量臀位助产加胎头吸引器助产率比较差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

2.2两组产钳助产指征构成比的变化二孩政策前后产钳助产指征均为胎儿窘迫、第二产程延长、需缩短第二产程（包括瘢痕子宫、子痫前期、合并内科疾病）及其他，两组比较差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表2。

2.3两组母儿相关并发症比较 两组产后出血、产后输血、会阴Ⅲ°裂伤、尿潴留、产褥病率、切口愈合不良、新生儿窒息及新生儿产伤的发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表3。

3　讨论

产钳术用于阴道助产自十八世纪公诸于世后，几经改进，技术日渐成熟，现代使用的产钳很精巧，按产道及胎头生理状态设计，成为广泛运用的工具[3]。近年由于剖宫产的安全性提高，中高位的产钳阴道助产术已被剖宫产取代[2]。但研究资料显示剖宫产后有产后出血、子宫内膜异位症、瘢痕憩室、瘢痕子宫妊娠及凶险性前置胎盘等并发症[4]。产钳阴道助产可以缩短第二产程，降低剖宫产率，改善分娩结局；但同时也存在产后出血、尿潴留、产褥病率、会阴Ⅲ°裂伤、切口愈合不良、新生儿窒息及新生儿产伤等并发症。

本文结果发现二孩政策后两年产钳助产率较二孩政策前两年增加（由4.59%增加至5.36%），与国内学者邓松清等[5]报告的结果相似（由5.4%增加至7.2%），而剖宫产率降低。

本文对二孩政策前后各两年两组的产钳阴道助产手术指征进行了分析，结果显示其主要的手术指征构成比由高到低均为胎儿窘迫、第二产程延长、需缩短第二产程（包括瘢痕子宫、子痫前期、合并内科疾病）及少量其他因素。跟二孩政策前组相比，二孩政策后组胎儿窘迫指征构成比略有增加，可能与二孩政策后愿意阴道试产的产妇或高龄产妇增加有关。第二产程延长也是产钳助产的主要指征，主要原因是持续性枕后位枕横位、巨大儿、相对头盆不称及子宫收缩乏力等。其构成比较前组略有下降，可能与实行新产程管理后充分阴道试产有关。瘢痕子宫构成比较二孩政策前略有增加，与本院积极推行剖宫产后再次妊娠阴道分娩相关[6]。

国外有研究显示，低位及低中位产钳阴道助产婴儿的预后优于第二产程转剖宫产的预后[7]。本文结果显示两组产后出血、产后输血、会阴Ⅲ°裂伤、尿潴留、产褥病率、切口愈合不良、新生儿窒息及新生儿产伤的发生率比较差异均无统计学意义（均＞0.05）。产钳阴道助产分娩主要的并发症是产后出血，会阴侧切和软产道裂伤均为产后出血的高危因素[8]；其次是尿潴留，考虑与新产程标准产程时间长，压迫膀胱所致，与张敏等[9]结果一致。因此，在临床工作中产科医生应做好产钳助产质控，需熟练掌握产钳助产每一步骤，注意牵引技巧，切忌暴力牵引、左右摇摆，要与助手密切配合，避免胎儿娩出过急过快。本院内部规定产钳阴道助产手术操作大都由主治及以上医师完成，主治以下医师实施产钳助产手术需有上级医生在旁指导，以期减少产钳助产的并发症。在阴道手术助产的方式选择上，近年本院大都采用产钳阴道助产，而较少采用胎头吸引器助产，主要原因为本院产科能较熟练运用Simpson产钳、Kielland产钳助产及少部分单叶产钳助产，助产成功率极高，产妇及家属易于接受。

表1 两组分娩方式的比较 例(%)

组别 总例数 阴道分娩 剖宫产阴道自然分娩 产钳助产 臀位助产+胎头吸引器助产二孩政策前 12 066 6 941（57.53） 554（4.59） 19（0.16） 4 552（37.73）二孩政策后 13 021 7 715（59.25） 698（5.36） 11（0.08） 4 597（35.30）值7.673 7.814 2.793 15.847值0.006 0.005 0.095 0.000

表2　两组产钳阴道助产指征构成比变化 例（%）

表3　两组母儿相关并发症比较例(%)

综上所述，随着二孩政策的全面放开，本研究显示产钳阴道助产率较二孩政策前增加，剖宫产率降低，而产钳阴道助产指征构成比及产钳阴道助产的母儿并发症发生率二孩政策前后相比较无明显差异。但本研究样本量小，因临床研究对象可能存在选择性偏倚等，尚需开展更多的研究进一步证实。