2006和2011年中国东部农村急性心肌梗死患者早期氯吡格雷的应用研究*

刘佳敏，张丽华，胡爽，霍西茜，余苑，王秀玲，孙颖，蒋立新

（中国医学科学院阜外医院，北京 100037）

随着经济发展和生活方式的变化，我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）发病率和死亡率呈逐年上升趋势，且农村患者死亡率高于城市（2014年城市为55.32/10万，农村为68.60/10万）[1-2]。大规模临床实践证实急性心肌梗死患者发病24 h内应用氯吡格雷可降低死亡和主要心血管病事件[3-5]。因此国内外指南一致推荐AMI患者院内早期应用氯吡格雷[6-11]。我国东部农村人口众多﹑经济及医疗投入好于其他农村区域，但心肌梗死死亡率仍高于城市[12]。目前缺少具有东部农村地区代表性的AMI住院患者氯吡格雷早期应用情况及其影响因素数据。因此，本文利用2006和2011年冠状动脉粥样硬化性心脏病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性急性心肌梗死研究（以下简称China PEACE回顾性AMI研究）的数据，描述东部农村地区2006和2011年AMI住院患者早期氯吡格雷的使用情况；分析影响院内早期氯吡格雷使用的因素，以期为优化我国东部农村地区AMI患者早期氯吡格雷应用，提供医疗质量改善靶点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

China PEACE回顾性AMI研究的研究设计方案已于前期发表[13]。简言之，通过采用两阶段随机抽样设计，获取2001﹑2006和2011年具有全国和区域代表性的AMI样本。第一阶段通过简单随机抽样，获取5个区域（东部农村﹑中部农村﹑西部农村﹑东部城市及中西部城市）中具有代表性协作医院（农村地区的中心医院和城市地区的最高级别医院）。选取32家具有东部农村地区代表性的协作医院参与本研究。第二阶段通过系统随机抽样，获取上述医院中2001﹑2006和2011年AMI住院病历。根据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx）检索AMI住院病历，对于无ICD编码的医院，则通过出院诊断的关键词进行检索。为确保研究数据的可靠性，本研究采用中心性病历信息提取，以及统一的数据定义和标准，并对提取数据随机抽取5%进行复核，以确保准确率＞98%。国家心血管病中心伦理委员会批准了China PEACE回顾性AMI研究。除5家协作医院根据当地伦理委员会的要求，获得其各自伦理委员会批准外，其他协作医院均承认中心伦理委员会的审批意见。

1.2 排除标准

2006和2011年东部农村医院确诊为AMI的住院患者被纳入该研究（因为氯吡格雷于2001年8月在中国正式批准使用，因此研究首先排除了2001年AMI患者）。本研究通过出院诊断确定AMI诊断，若出院诊断不明确，由协调中心的心脏科医生通过查阅住院记录和心电图确诊。为获得适宜住院早期使用氯吡格雷的理想人群，本研究的进一步排除标准为：①外院转入的患者，因这些患者在外院可能已接受早期氯吡格雷治疗，但难以准确获取治疗信息；②入院24 h内出院的患者，因为这些患者可能没有机会接受氯吡格雷治疗；③有氯吡格雷过敏﹑入院时合并活动性出血﹑出血性脑卒中病史及医生记录的任何氯吡格雷使用禁忌证。

1.3 数据收集及研究变量

研究数据全部来自病历记录，包括患者人口学特征﹑既往病史﹑心血管病危险因素﹑临床特征﹑心梗类型及再灌注治疗策略等（见表1）。本研究中，院内早期使用氯吡格雷定义为入院24 h内初次使用氯吡格雷（根据医嘱记录信息进行判定）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SAS 9.2统计学软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率表示，比较用χ2检验；将早期服用氯吡格雷作为因变量，将各个因素作为自变量，同时考虑到同一医院患者之间的某种同质性，建立多水平Logistics回归模型，变量筛选采用将全部因素同时放入模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象

32家东部农村协作医院中（27家二级医院，5家三级医院）参加本研究，获得2006和2011年AMI住院病历2 752份。排除转入﹑24 h内转出﹑出院﹑死亡及氯吡格雷禁忌证者病历共417份，最终入选适宜早期氯吡格雷治疗的患者2 335例，其中2006和2011年适宜患者数分别为879和1 456例。见附图。

2.2 早期服用氯吡格雷AMI患者的基线特征比较

AMI患者年龄25～96岁，平均（66.7±12.2）岁，女性患者占33.1%。10.4%的患者有心肌梗死病史。服用氯吡格雷患者在性别﹑高血压﹑血脂异常﹑吸烟﹑经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）﹑胸部不适﹑入院年份及再灌注治疗策略等比较，差异有统计学意义（P＜0.05），相反，两者在年龄﹑糖尿病﹑心肌梗死﹑缺血性卒中﹑心源性休克﹑收缩压（systolic blood pressure, SBP）≥180 mmHg或舒张压（diastolic blood pressure, DBP）≥110 mmHg及心肌梗死类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.3 住院早期氯吡格雷应用情况及影响因素分析

2006年住院早期氯吡格雷应用率为32.0%，2011年为69.0%，两者比较，差异有统计学意义（χ2=304.195，P=0.000），2011年较2006年上升。

附图 研究对象入选流程

表1 早期服用氯吡格雷的AMI患者基线特征比较 例（%）

采用非条件多水平Logistic回归分析影响早期氯吡格雷使用因素。将早期服用氯吡格雷作为因变量，考虑到同一医院的患者在生活环境﹑社会经济特征及医疗条件等方面具有某些同质性，采用两水平（医院水平和患者水平）Logistic回归模型进行影响因素分析，将15个自变量同时纳入模型，包括：人口学特征﹑心血管病危险因素﹑疾病史﹑入院时临床特征﹑血压﹑心肌梗死类型﹑再灌注治疗策略及入院年份。多因素Logistic回归分析显示，部分因素与住院早期氯吡格雷应用相关。血脂异常和高血压患者更容易接受早期氯吡格雷治疗=2.30（95%CI：1.03，5.14）和=1.44（95%CI：1.14，1.81）]。既往行PCI患者早期氯吡格雷使用率高于未行PCI患者=3.44（95%CI：1.65，7.16）]，入院有胸部不适患者的早期氯吡格雷应用率高于无胸部症状者（95%CI：1.53，3.18）]；院内行直接PCI患者早期氯吡格雷使用率高于未接受直接PCI治疗患者（95%CI：1.39，10.46）]。相反，女性患者早期氯吡格雷使用率低于男性患者=0.67（95%CI：0.52，0.87）]。见表2。

表2 影响东部农村AMI患者早期氯吡格雷应用的多因素方差分析

3 讨论

本研究首次利用中国东部农村区域代表性样本，研究结果显示2006和2011年东部农村AMI住院患者早期氯吡格雷使用率显著提高，尽管如此，在2011年仍有近1/3患者未能接受早期氯吡格雷治疗。根据本研究结果确定质量改善靶点，将有助于优化氯吡格雷在AMI患者中的早期应用和改善患者预后。

既往5年内东部农村地区AMI患者住院早期氯吡格雷使用率呈快速增长，可能与以下多方面因素有关。首先，AMI患者早期应用氯吡格雷获益的循证医学证据发布时间与本研究几乎一致[3-5]。2005年研究证实AMI患者发病24 h内应用氯吡格雷可以降低不良心血管病事件发生率，且所有入选人群均来自我国[4]。鉴于此，我国于2007和2010年先后更新了中国非ST段抬高型心肌梗死治疗指南和2010年ST段抬高型心肌梗死治疗指南，两指南均将AMI患者早期应用氯吡格雷作为IA类推荐[6-7]。上述循证医学证据的出现及指南的推荐，将有助于早期氯吡格雷的应用。随着我国医改推进，新型农村合作医疗的覆盖率自2006年以来有增长（从2006年80.7%增加至2011年97.5%），且自2004年我国已将氯吡格雷纳入《基本医疗保险药品目录》，减少了患者的医疗费用，可进一步促进氯吡格雷的应用[14-16]。

虽然东部农村地区AMI患者早期氯吡格雷使用率有改善，但相较于我国城市区域（2011年约87%）仍有较大改善空间[17]。产生这种差异的原因可能与以下因素有关。首先，经济因素可能是限制早期氯吡格雷使用的主要原因。我国城市居民人均年收入明显高于农村。2015年中国统计年鉴报告显示，2011年我国城市居民的人均年收入为23 979.2元，农村为9 833.1元（约27元/d），略高于一片氯吡格雷价格（约20元/片）。尽管医保覆盖率有提高，但医保仅承担部分氯吡格雷费用，因此，推测经济负担可能是限制氯吡格雷应用不足的1个重要因素[15]。其次，大部分城市医院是三级医院，拥有更多及时了解循证医学证据的心血管病专科医生，可对适宜人群及时早期应用氯吡格雷。因此，如何提高农村地区医务人员的诊疗水平，合理利用有限的医疗资源，提高早期氯吡格雷的使用率，仍是医疗质量改善亟待关注的问题。

多因素分析发现某些患者特征与AMI患者住院早期氯吡格雷的应用相关。入院时合并胸部不适患者早期氯吡格雷使用率高于无胸部不适的患者，可能由于该部分患者症状典型，易被医生较早识别治疗，并及时给予规范治疗。既往行PCI或者院内接受直接PCI的患者更易接受早期氯吡格雷治疗，推测可能与更多心血管病专科医生参与此类患者早期诊疗策略，以及患者入院前可能正在服用氯吡格雷，医生更易沿用之前的治疗方式。之前评估其他药物应用的研究曾有类似发现[18]。此外，合并血脂异常和高血压的患者更易在早期应用氯吡格雷，可能与这些患者合并心血管病危险因素，医生对其更重视有关。相反，女性患者氯吡格雷使用率低于男性。虽然本研究难以解释上述发现原因，但提示女性患者需要特殊关注，并应作为质量改善靶点。

本研究仍存在某些局限性。首先，本回顾性研究数据来自病历信息提取结果，其准确性依赖于病历记录。然而，统一的中心数据提取可确保信息的准确率＞98%。其次，可能某些患者对氯吡格雷不耐受或存在禁忌证，但未在病历中记录，可能会导致低估氯吡格雷的使用率。但以上原因均不能解释约1/3患者未早期使用氯吡格雷。

综上所述，2006和2011年我国东部农村医院AMI住院患者早期氯吡格雷使用率大幅度上升，说明医生对指南的依从性明显提高。但2011年仍有近1/3患者未早期使用氯吡格雷，说明其改善空间仍然较大。如何合理应用有限医疗资源﹑优化东部农村地区早期氯吡格雷的应用，切实改善患者生存质量，仍是亟待解决的问题。

参 考 文 献：

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