孙伟正教授论治缺铁性贫血经验

王金环 李卫忠 孙伟正 孙岸瞍

【摘要】择要介绍孙伟正教授诊疗缺铁性贫血（iron-deficiency anemia，简称IDA）的经验。孙老认为脾胃受损，气血生化乏源为IDA的病机关键，以健脾和胃，益气养血为基本治法贯穿治疗始终。

【关键词】孙伟正：IDA；健脾和胃；辨证论治：经验

孙伟正教授，国务院津贴获得者，国家名老中医暨名老中医工作室建设项目专家，国家中医药管理局血液病重点学科学术带头人等。孙教授运用中医及中西医结合理念诊疗血液系统疾病50余载，经验颇丰，现将其诊疗IDA的经验择要介绍如下。

1 由血液生成途径，剖析病因病机。

据IDA的症候特点，中医将其归属于“血虚”、“萎黄”、“黄胖”等范畴，为规范临床应用，近年相关专家将IDA中医命名为“萎黄病”。历代医家对血液生成描述很多，如“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血。”表明了从《内经》起，即发现血液的生成和脾胃密切相关。饮食中的水谷精微被脾胃吸收，为“取汁”。汁中有营气化生需要的精专物质及其他有用的津液，上述二者循环于脉中化生为血液，为“变化为赤”；《诸病源候论》言：“肾藏精，精者，血之所成也。”即言精血同源，二者有相互资生和相互转化的联系，故肾中精气充沛，则血液化生有源，也可促进脾胃的运化功能，促进血液的化生；《素问·六节藏象论》言：“肝者……以生气血。”及《张氏·诸血论》中“归精于肝而化清血。”均言营血之化生与肝中精、气的充沛、调达密切相关；《侣山堂类辨·辨血》中认为血液的生成和心的生理功能關系紧密，如“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”、《皇帝内经》亦有“心生血”之说；《灵枢·营卫生会》指出：“此所受气者……上注于肺脉，乃化而为血。”言明了肺脏在化生血液中扮演重要角色，肺脉化生血液后分散于全身。孙老博览古籍，根据自身临床经验，认为“血资生在脾胃，赖依心、肺、肝、肾等脏的生理功能配合得以充盈不衰”，强调IDA发病多由饮食不节、先天不足、久病迁延等因素损伤脾胃功能诱发。小儿患病主因先天禀赋不足，加以后天脾胃失于调养，致脾胃功能虚弱，气血生化乏源。女性患病，尤以育龄期女性多见。

2 IDA临床特点

通过对IDA病因病机的深入探索，孙老认为其发病不外乎各种内、外因素导人体对铁的需求和供给平衡被破坏，体内贮存铁被利用完后，红细胞内铁则缺乏，继而演变为IDA。临床主要以头晕乏力、心悸气短且活动后加重、耳鸣、眼花等贫血症状为主，同时伴有各种缺铁原发病的表现，还可见组织缺铁的表现，如异食癖、健康水平降低、儿童生长发育迟缓等。好发人群见于老年人和年轻女性。由于其发病隐袭，病程渐进，在脾胃虚弱阶段很少引起重视，多因出现唇甲色淡、乏力、头晕等贫血症状不能耐受而就诊，此时病情多为心脾两虚之症，治疗周期较长，需做好沟通工作，嘱患者规律治疗。该病预后取决于病因的祛除，单纯营养不足者，易恢复正常；继发于其他疾病者，则取决于原发病能否根治。

3 临床常见治疗效果不佳的原因

孙老指出该病治疗效果不佳的原因除疾病本身特点外，还有以下原因。

（1）治疗时间过于短暂，停用铁剂过早：

（2）原发病不能得到有效的治疗；

（3）饮食结构不合理。

较多门诊患者经短期治疗，症状明显改善后，不按医嘱继续治疗。而实际上IDA患者血红蛋白升到正常并不意味机体内贮存铁正常。因此，应在继续治疗，直至血清铁蛋白正常后，方可停药。

4 治疗理念

4.1 “健脾和胃，益气养血”基本治法贯穿治疗始终

孙老将IDA分为脾胃虚弱证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚、虫积证五个证型。脾胃虚弱证见于疾病早期，无明显临床症状，可见食欲减退、轻微乏力等症，治疗以健脾和胃，益气养血为主。心脾两虚证，由脾胃虚弱证进一步发展而来，气血亏虚加重，心气不充沛，不能使血液在脉中分散全身，五脏六腑四肢百骸不能被有效濡养，则见面色萎黄、倦怠乏力加重，心血不足，心失所养，严重者毛发爪甲失荣见脱发、脆裂等症状。脾气亏虚，血液在脉中不能正常被控摄，血逸出脉外，则见女性崩漏久而不愈，还可见吐血、咯血、鼻衄等慢性失血症反复发作。治疗以补脾养心，益气生血为主。肝肾阴虚证，严重影响了肝、肾的脏腑功能，使“精血同源”的平衡被打破，使血不化精，精不生血，逐渐形成血虚之证，临床常见面色苍白、头晕耳鸣、指甲枯脆等症，治疗以滋养肝肾，补阴养血。脾肾阳虚证，脾肾阳虚，无力生化气血，肌肤四肢失于濡养见面色萎黄，心悸气短，阳虚畏寒肢冷等。治疗应温补脾肾，益气养血。虫积证，扰乱胃肠气机，掠取水谷精微，气血化生不足，致贫血之候，还可见异食癖等症，治疗应杀虫消积，补养脾胃。

4.2 坚持辨证与辨病相结合原则

孙老认为IDA是一组临床综合症状，虽有独特的临床特点，但实际工作中常见IDA并非是一种独立性疾病，常由他病诱发。故治疗时在辨证用药的基础上可加用一些针对病因的药物，兼顾辨病治疗。如原发免疫性血小板减少症长期慢性失血所致IDA，治疗可加仙鹤草、地榆炭、蒲黄等消瘀止血，使淤血去，新血生；恶性肿瘤长期消耗营血所致IDA，治疗可加白花蛇舌草、半枝莲、苦参等抗肿瘤中药，驱邪外出；胃溃疡因胃粘膜破溃出血，影响气血之海的受纳腐熟功能，治疗可加三七粉、砂仁等保护胃黏膜等。

5 经验方药阐介

孙老根据既往经验和临床疗效观察，自拟出一副治疗IDA的基础方一陶壶饮。该方由黄芪、当归、熟地黄、白芍药、太子参、茯苓、白术、木香、乌梅、阿胶、山药、大枣、炙甘草等药物组成。功效为健脾和胃，补养气血。方中黄芪、熟地黄补脾益气，补血滋阴，二者共为君药；茯苓、白术、太子参与黄芪配伍，重在补脾益气，为臣药；阿胶、山药、大枣、当归滋养营血，与熟地黄相伍，增加滋阴补血之功，亦为臣药；木香、乌梅调理胃肠气机，使上述诸药补而不滞，均为佐莼炙甘草健脾补气，调和诸药，为使药。临床须根据辨病和辨证结合原则进行加减运用。

6 典型案例

患者，女，45岁，农民，2016年4月8日就诊。主诉：头晕乏力2年余，加重2个月。患者2年前出现头晕乏力，症状较轻，误以为体力劳动所致，未就诊。内痔病史3年余，间断性便血。2个月前因乏力不能耐受来门诊就诊，症见：面色苍白，头晕乏力，心悸活动后加重，脱发，爪甲色淡，钠差食后腹胀，大便干，排便时疼痛，偶见少量鲜血，小便正常，夜寐欠佳，舌质淡，苔薄白，脉细无力。血常规示：RBC： 3.07xl012，L，HGB： 70g/L，MCV： 59.3fl， MCH： 15.3pg， MCHC：258 g/L，血小板计数：330xl0⁹/L；血清铁蛋白62ug/L。

综合分析：脾气虚损，气血生化乏源，肢体失于濡养则乏力，爪甲淡白，皮肤少泽；气虚不能帅血上荣头面，清窍失养则面色苍白、头晕、发枯、舌质淡；血虚心神失养则心悸，夜寐欠佳，动则耗气故活动后加重；气不摄血则间断便血；脾气虚运化功能失常见食后腹胀，气虚鼓动无力故脉细弱。属虚证，病位在脾胃。中医诊断萎黄一心脾两虚型；西医诊断：缺铁性贫血。治以补脾养心，益气养血，方用陶壶饮加减。基础方加麻子仁、侧柏炭及蒲黄炭润肠通便止血，夜交藤、合欢花改善睡眠。14剂，水煎服，日一剂。同时饭中口服右旋糖酐铁和维生素C丸。并嘱患者积极治疗内痔，祛除病因。二诊：患者诉于当地医院内痔保守治疗后，病情稳定，无便血症状，头晕乏力好轉，食后腹胀减轻，寐一般，二便皆正常。HGB76g/L。去上方中侧柏炭、棕榈炭、蒲黄炭。中医有“精血同源”之说，在上方中加入枸杞子、龙眼肉、淫羊藿，14剂，水煎服，日一剂。口服药同前。三诊：头晕乏力症状明显改善，无心悸气短，纳可，寐可，二便皆正常，舌淡苔薄，脉细。HGB94g/L，去掉前方中的麻子仁、淫羊藿、夜交藤、合欢花，其余药物不变，20剂，水煎服，日一剂。口服药同前。

患者持续门诊治疗近2个月，复查血象，各项指标接近正常，孙老嘱其停汤药，继续口服右旋糖酐铁和维生素出，直至体内贮存铁恢复正常水平后再停药，并养成良好的饮食、排便等生活习惯，定期复查，不适随诊。

7小结

孙老指出，IDA虽为临床最常见贫血性疾病之一，病因繁杂，但治疗只要不“见好就收”，切准病因，抓住关键病机，规律治疗，均可取得显著疗效。