西藏仲巴县1例人狂犬病的流行病学调查

达珍 次旦 罗央措 白玛次旺 才绕曲珍 次德吉 次白旺姆 扎西桑姆

摘 要：对2017年1月日喀则市疾病预防控制中心接到仲巴县1例疑似狂犬病病例电话报告。随后疾控中心工作人员赶赴现场进行流行病学调查和犬只密度调查，发现该病例在9个月前曾被流浪犬咬伤右手臂，未接受规范处置；伤人犬当天还咬伤了另一村民左手臂，该村民也未接受规范处置，并于被咬伤4月后死亡；仲巴县平均每1.9户养有1只犬，每8人养有1只犬。应加强仲巴县的犬只管理，加强狂犬病防治知识宣传，规范狂犬病暴露后处置，以预防和控制狂犬病。

关键词：狂犬病；流行病学调查；放置知识宣传

中图分类号：RS858.292 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.069

文章编号：1006-1959（2018）07-0190-03

Epidemiological Survey of 1 Cases of Human Rabies in Zhongba County of Tibet

DA Zhen，CI Dan，LUO Yang-cuo，BAI Ma-ciwang，CAI Rao-quzhen，CI De-ji，CI Bai-Wangmu，ZHA Xi-sangmu

（Center for Disease Prevention and Control，Tibet Autonomous Region，Lhasa 8500 000，Tibet，China）

Abstract：A telephone report of a suspected rabies case was received by the Centers for Disease Control and Prevention in Shigatse city in January 2017.Subsequently，staff of Center for Disease Control and Prevention rushed to the scene to conduct epidemiological investigations and dog density investigations.It was found that the case had been bitten by a stray dog in the right arm nine months ago， without being dealt with by the standard.The dog also bitten another villager's left arm on the same day，and the villager did not accept the standard treatment，and died after being bitten for four months；Zhongba County had an average of one dog for every 1.9 households and one dog for every eight people.In order to prevent and control rabies，we should strengthen the management of dogs in Zhongba County，promote the knowledge of rabies prevention and control，and standardize the disposal of rabies after exposure.

Key words：Rabies；Epidemiological investigation；Placing knowledge propaganda

2017年1月22日15點，日喀则市疾病预防控制中心（简称疾控中心）接到电话报告称：日喀则市仲巴县人民医院2017年1月21日收治1例疑似狂犬病病例。接到疫情报告后，为及时了解患者病情与发病原因，疾控中心紧急组派专业人员赶赴现场进行流行病学调查，现将调查结果报告如下。

1临床资料

患者色某某，女，39岁，帕羊镇聂康村第一草场作业组牧民。患者家属述患者于2017年1月19日出现右侧下腹部间断性疼痛、头疼，未及时就医。20日下午5点左右出现右手臂痛、呼吸困难、烦躁不安等症状，遂于21日上午10点到乡卫生院就诊。乡卫生院初步诊断为“上呼吸道感染”，并予以对症治疗，患者症状未见好转，并出现畏光、怕风、恐水等症状，乡卫生院于当日13点49分将患者转送至县人民医院急诊科。急诊科诊断为“狂犬病临床诊断病例”，并对患者进行隔离和对症治疗；22日19：15患者病情加重，出现神志模糊、窒息、对光反应失调、呼吸循环衰竭等症状，23日13：50在仲巴县人民医院抢救无效死亡。潜伏期9个月，病程5 d。据调查，死者2016年4月被流浪犬咬伤，2017年1月19日发病，5日后死亡。

2流行病学调查

患者居住地为帕羊镇聂康村，距仲巴县城98 km，海拔4770 m。聂康村现居住有165户563人，属纯牧业区，经济来源以畜牧业为主。牧区有户户养犬的习俗，养犬用于看家、护院、放养牛、羊时狩猎，以养大型犬类为主，现全村家犬和流浪犬共约120余只，均为放养。本村犬密度为平均每1.4户人家有1只犬，每4.7个人养有1只犬，无免疫史；帕羊镇近两年来共有13人被家犬和流浪犬咬伤，其中2人进行疫苗接种5剂次，1人接种3剂次，2人接种1剂次，8人未进行免疫接种。据家属和知情者回忆，患者于2016年4月被流浪犬咬伤右手臂（具体面积不详），在此次咬伤前无犬类咬、抓伤史，未接受规范处置，也未接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白。

该流浪犬在当日还咬伤了另一名聂康村牧民尼某某的左手臂前端，尼某某、女、45岁，被咬伤前无犬类咬、抓伤史，患者未行诊治，被咬伤后也未接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白。尼某某于2016年8月30日出现头痛、畏光、怕风、烦躁、呼吸困难等症状，病情急剧加重，于9月1日晚上在村长及邻居的帮助下护送到仲巴县人民医院就诊，9月2日中午抢救无效死亡，尸体被送至阿里地区普兰县巴嘎乡天葬台天葬。

伤人犬为流浪犬，来源不详，免疫史不详。流浪犬当时处于兴奋状态，咬伤事件发生当日村民对流浪犬实施暴打，流浪犬大概7日后死亡，除色某某和尼某某外，无其他人被该犬咬伤，犬尸体已无法找到。

3实验室检查

2017年1月22日～23日18时在疫区采集死者色某某脑组织、颈部皮肤，与尼某某和色某某接触者的唾液、血液、尿液标本共8份，在低温保存下运送中国疾控中心病毒检验所，免疫荧光法和RT-PCT法显示色某某脑组织标本中检测狂犬病病毒抗原、核酸阳性。

4采取的措施

4.1该病例为仲巴县自解放以来出现的首例狂犬病确诊患者，根据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行版）》的有关规定，仲巴县疾控中心于2017年1月22日对该疫情进行了突发公共卫生事件相关信息报告，并对患者和密切接触者进行标本采集。23日16：00，疾控中心对死者家属和其他密接接触人员进行了注射狂犬疫苗规范处置，对收住过死者的病房进行终末消毒，死者的尸体以及使用的被褥等离村庄80 km处山沟里消毒、焚烧、深埋。

4.2为有效控制疫情扩散、蔓延，以仲巴县政府牵头组成联防联控小组，县公安、城管、畜牧、农牧、卫生等部门各负其责，根据疫情态势及防控工作的需要，将疫区划分为疫点、一类区、二类区及三类区。其中以帕羊镇聂康村为疫点，帕羊镇辖区范围内为一类区，一类区以外半径3 km范围内为二类区，疫点、一、二类疫区以外仲巴县辖区范围为三类区。

4.3开展犬只“管、免、灭”工作，将疫点内所有犬只、疫区和受威胁区范围内的病犬进行捕杀和无害化处理。三类区范围内所有流浪犬、无主犬由县公安局、县城管、县畜牧部门动员群众对只犬进行集中收养。家犬统一登记造册，拴养、圈养及免疫接种；全县犬只总数2200余只，包括疫点犬类120只，捕杀犬112只，疫点捕杀率93.3%）集中收养犬1000余只拟采取避孕措施，家犬登记造册犬800只，均进行狂犬疫苗接种。

4.4近两年在全县范围内被犬咬伤人数124人，疫苗免疫接数5人，接种率4.0%；89人进行狂犬疫苗补种，补种率71.8%；24.2%的人无免疫史。

4.5加强狂犬病防治健康教育，通过印发狂犬病防治知识宣传单、悬挂宣传标语，在群众和校园里组织开展“狂犬病”防制知识课，在公交车，出租车信息电子显示屏上滚动播出狂犬病防制知识，移动电话编辑短信、地方快讯等方式广泛开展狂犬病防病知识宣传教育活动，让公众了解狂犬病的危害，掌握狂犬病预防的基本知识，增强防病意识和能力，教育犬伤人群及时进行伤口处理及接种疫苗和免疫球蛋白。

5讨论

犬是人类狂犬病的主要传染源，我国的犬只数量庞大，这是狂犬病长期流行的根本原因[1，2]。近年来，随着人们生活水平的提高，饲养宠物的家庭越来越多，加之西藏牧区牧民有饲养犬只的习俗，并且农村犬只普遍放养，造成家犬与流浪犬大量繁殖。此外，由于犬类管理、免疫不到位，群众被犬咬伤后伤后没有及时进行正规伤口处理和接种狂犬疫苗等原因，西藏近两年内不同地区发现两起人间狂犬病疫情。此次疫情是西藏仲巴县解放以来，实验室确诊的首次人间狂犬病病例。对本次病例进行流行病学调查和分析，对开展有效的狂犬病防控，遏制狂犬病流行的风险具有重要意义。通过调查分析反映目前该县狂犬病防控方面存在以下问题。

5.1此次疫情的关键是在患者暴露后未能及时进行正确的伤口处理和免疫接种。原因主要是牧区居民普遍收入较低，而狂犬疫苗和免疫球蛋白价格贵，使得部份群众为了节省费用而放弃接种，建议将狂犬病暴露者免疫纳入医疗保险进行报销[3]，避免出现因免疫费用贵而不能及时进行暴露后免疫的现象。

5.2犬类密度大，免疫率低。尽管国家出台了针对犬在饲养管理中必须进行狂犬病疫苗接种的强制性政策，但是农村地区犬只免疫工作几乎空白，此次发生疫情的聂康村流浪犬和家犬共120只，平均每户1.4只犬，每4.7个人养有1只犬，但犬只均无免疫接种史可查。因此，应进一步加强犬类管理，提高犬只免疫率[4，5]，降低狂犬病发生的可能性。

5.3狂犬病的防控和宣传的重点在农村，该县群众的健康教育工作不够深入，宣传力度不够，群众的自我防护意识淡薄，错过疫苗接种的时机。在农牧区的犬只全部禁养不可能实行，为此，应加大健康教育工作力度，开展形式多样的健康教育活动，普及群众狂犬病防治知识，提高人们对狂犬病的认识和自我防护意识[6]。

5.4医务人员缺乏狂犬病防治知识，造成天葬的患者出现相应的症状未能及时诊断，导致漏诊、漏报。原因：①我区为狂犬病低发病区，多数医生对狂犬病的认识不足，在诊断及鉴别诊断中不予考虑狂犬病。②狂犬病进展较快，一旦发病，基层未能及时到达就诊医院而影响诊断。③目前藏区仅有西藏自治区疾病预防控制中心可进行唾液狂犬病病毒核酸检测，由于缺乏可靠的实验室检查手段，仅能靠临床诊断。医务人员为谨慎起见，多数狂犬病病例最终归为可疑而未予确诊。建议加强医务人员进行专业技能培训，提高业务素质，确保狂犬病暴露后能得到及时、有效、规范的处置[7，8]。

5.5该县今后加强犬类管理，提高犬类免疫力，认真落实“灭、管、免”狂犬病综合防治措施，要建立长期有效的联防联控机制，公安、城管、畜牧、农牧、卫生等部门要互通信息，各负其责，共同防制狂犬病的发生。

参考文献：

[1]毛偉成，蓝荣伟，蒙南新，等.狂犬病流行与防治研究进展[J].医学动物防制，2015，31（03）：283-286.

[2]俞永新.我国狂犬病疫情加重的原因分析与控制对策--全国狂犬病控制策略研讨会[J].中华流行病学杂志，2004（11）：99

[3]皮自林，何丽芳，丁振华.一起1犬伤9人致3例狂犬病事件的流行病学分析[J].华南预防医学， 2009（5）：3-3.

[4]Tang X，Luo M，Zhang S，et al.Pivotal Role of Dogs in Rabies Transmission，China[J].Emerging Infectious Diseases，2005，11（12）：1970-2.

[5]Zhou H，Vong S，Liu K，et al.Human Rabies in China，1960-2014：A Descriptive Epidemiological Study[J].Plos Neglected Tropical Diseases，2016，10（8）：e0004874.

[6]王海燕，李德良.墨江县1例狂犬病病例的流行病学调查[J].现代预防医学，2012，39（1）：158-159.

[7]Miao S，Tang Q，Wang D M，et al.Epidemiological investigations of human rabies in China[J].Bmc Infectious Diseases，2009，9（1）：210.

[8]周航，李昱，陈瑞丰，等.狂犬病预防控制技术指南（2016版）[J].中华流行病学杂志，2016， 37（2）：139-163.

收稿日期：2017-11-6 ；修回日期：2017-11-30

编辑/李桦