甲氨蝶呤在宫腔镜治疗CSP中的疗效比较

，(临沂市妇女儿童医院，山东 临沂 276016)

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是异位妊娠的一种特殊类型，继发于剖宫产后。近年随着剖宫产率急剧上升，CSP发病率迅速增加，据报道我国的发生率为1/1 221[1]。对于瘢痕妊娠患者，妊娠囊附着于前次剖宫产瘢痕处，瘢痕处肌层薄弱甚至缺失，收缩能力差，终止妊娠时易出现大出血、子宫穿孔、破裂，严重者需切除子宫，甚至危及生命[2]，宫腔镜手术治疗是瘢痕妊娠常见的手术治疗方式，术前联合甲氨蝶呤(MTX)可以有效提高成功率[3]。目前，术前应用甲氨蝶呤方式主要为全身用药法、超声引导下病灶内注射法、子宫动脉灌注化疗栓塞法，但疗效尚不明确。为探讨宫腔镜手术治疗CSP前甲氨蝶呤三种不同给药方式的疗效，对2008年1月至2015年2月收治的70例CSP患者进行分析。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集本院收治的70例CSP患者，根据其术前MTX的给药方式分成三组，A组：18例，平均年龄(29.77±3.03)岁，剖宫产次数(1.50±0.41)次，平均停经时间(48.67±11.78)d，血HCG水平(10089±986.2)U/L；给予肌内注射MTX；B组：32例，平均年龄(29.77±3.51)岁，剖宫产次数(1.72±0.36)次，停经时间(49.11±11.98)d，血HCG水平(8913±897.5)U/L；超声引导下病灶内注射MTX；C组：20例，年龄(29.97±3.31)岁，剖宫产次数(1.60±0.40)次，停经时间(48.00±12.46)d，血HCG水平(9511±834.8)U/L；给予子宫动脉灌注MTX化疗栓塞。入选条件：①MRI确诊为剖宫产瘢痕妊娠；②患者生命体征平稳；③无生殖道感染；④无心、肝、肾等重要器官疾病，无MTX与宫腔镜禁忌证。患者及家属签署知情同意书 并愿意接受治疗。术后所有患者切除组织送病理化验明确诊断。三组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1MTX的术前应用 A组：患者给予单次MTX(国药准字：H32026443，生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司)50 mg/m2肌内注射；B组：患者在超声引导下单次给予MTX 50 mg/m2病灶内注射。A、B组患者均于用药5 d后行宫腔镜下清除术。C组：患者双侧子宫动脉造影后，分别注入MTX 10 mg，明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，再次造影提示栓塞成功后6 h行宫腔镜下清除术。

1.2.2宫腔镜术前准备 术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血压、血糖、心电图、胸片、阴道分泌物等均正常，无手术禁忌症。术前6 h禁饮食，术前1 h阴道后穹窿放米索前列醇1片，软化宫颈，有利于术中扩张宫颈及防止术中宫颈裂伤。

1.2.3手术方法 手术器械及设备采用宫腔镜、连续灌流的膨宫仪。静脉麻醉后探查宫腔，扩宫棒逐号扩张宫颈至8号，行宫腔镜下妊娠组织切除术，术中以5%葡萄糖溶液或生理盐水作为膨宫液，并调至电凝电流：30～50 W，电切电流：60～70W，膨宫压力：110～120 mmHg。

1.2.4术后处理 术毕患者宫腔内置入Foley尿管，尿管球囊内注入15 ml灭菌注射用水，压迫止血，于术后2 d取出Foley尿管。三组均常规应用抗生素预防感染(连续3 d)。宫腔清除术送病理检查。

1.3术后随访 所有患者术后每周定期随访，随访内容包括血常规、肝肾功能、血HCG，主要了解有无药物副反应、血HCG下降水平。

1.4疗效判断 成功标准为术后血HCG降至正常水平，月经复潮。

2 结果

2.1患者院内治疗一般情况比较 三组手术成功率比较无统计学意义；三组手术出血量及治疗费用比较有统计学意义，两两比较之间也有统计学意义，详见表1。

2.2三组HCG转阴及月经复潮时间比较 三组HCG转阴及月经复潮时间比较有统计学意义，两两比较之间也有统计学意义，详见表2。

表1 3组院内治疗一般情况比较

分组n血HCG转阴时间月经复潮时间A1865．12±5．2170．52±4．12B3242．58±3．5450．23±3．14C2039．25±4．2140．12±4．52F218．04309．46P0．0000．000

2.3随访情况 术后A组2例出现血常规异常，1例出现肝肾功异常；B组1例出现血常规异。C组则没有出现。

3 讨论

CSP是异位妊娠的一种，在早期发病率较低。近年来，由于剖宫产比率逐年上升，CSP发病率迅速升高，同时还与临床医生的重视、超声诊断水平的提高有着密切关系[4]。CSP也是一个时限性定义，局限在孕12周之前[5]，因此，着重于早期妊娠中瘢痕妊娠的识别，现行影像学诊断方法主要为超声及磁共振。超声检查可以识别大部分的瘢痕妊娠，通过检查妊娠囊与瘢痕的位置关系明确诊断；磁共振检查较超声检查具有更高的准确性和精密度[6]。本研究中70例患者均由超声检查初筛后行磁共振检查，明确为CSP诊断。

由于CSP在清宫手术中及术后可能发现难以控制的大出血、子宫破裂甚至周围脏器损伤，严重危及生命时需手术切除子宫。因此，在终止妊娠时治疗方案的制定得到了临床工作者高度重视。其治疗原则为：早诊断、早终止、早清除[5]。目前，主要有药物治疗、子宫动脉栓塞、手术治疗。手术方法主要包括清宫术、宫腔镜下病灶切除术、子宫瘢痕处病灶切除术及子宫全切术，对于无生育要求者或者危及生命的情况下需要行子宫全切术。其中宫腔镜下病灶切除术可以在直视状态行病灶清除，对宫腔结构、妊娠囊的大小位置及周边血管分部情况进行完整的探查，如术中有残留可以及时发现，最大程度避免二次清宫[7]。在临床中多根据病人的实际情况采用个性化、多种方案联合治疗[8]。

最常见的药物公认为MTX，其作用机制为结合并抑制二氢叶酸还原酶，进而抑制滋养细胞内的二氢叶酸向四氢叶酸转化，从而抑制DNA的合成，滋养细胞生长得到严重的抑制，从而引起胚胎停止发育，同时可以使病灶局部血流量明显降低[3]。在本研究中三组患者出血量有较大差异，推测可能与甲氨蝶呤的用药方式有关。子宫动脉灌注组MTX直接通过血液循环进入病灶，显著降低瘢痕妊娠病灶的血流量，从而降低术中出血量。本研究中A组、B组患者采用了药物疗法+手术疗法，C组采用了药物疗法+子宫动脉栓塞+手术疗法，均取得较高的成功率。同样原因引起B组、C组的HCG转阴时间及月经复潮时间明显缩短。MTX可能引起血常规、肝肾功异常，在临床治疗中应引起重视。

在住院费用上，子宫动脉栓塞因技术、设备要求高，因此费用较其余两组明显升高。尽管术中出血量明显减少，但超声引导下病灶MTX注射组也可以明显降低出血量，因此在选用子宫动脉MTX灌注栓塞治疗时，应结合患者的实际情况，对于可能术中大出血患者可以采用此方案，超声引导在住院费用、操作便捷方面具有明显的优势。

综上所述，临床医生应根据患者的实际情况制定治疗方案，应用超声引导下MTX病灶内注射较MTX全身用药法及子宫动脉灌注化疗栓塞法，具有操作简单、创伤性小、成功率高，术后恢复快、治疗费用低的优点，值得推广。

[1] 吴琳琳，刘欣燕．剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断进展[J]．中国计划生育学杂志，2013，21(4):282-285.

[2] Litwicka K.Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J]．Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23(6):415-421.

[3] 黄利敏，胡雪环，蒋露，等.剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜清宫术前动脉栓塞注入MTX和肌内注射MTX疗效比较[J].中国妇幼卫生杂志,2017,8(4):35-38.

[4] 黄丽晓,周方园,宁昭芳，等.剖宫产瘢痕部位妊娠的研究进展[J].牡丹江医学院学报,2017,38(4):112-115.

[5] 中华医学会计划生育学分会．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J]．中华医学杂志，2016,51(8):568-571．

[6] 王丽,王芙霞,孙崇启,等，剖宫产瘢痕妊娠的影像学诊断现状[J].医学综述，2017,23(4)：775-778.

[7] 金蕴洁.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果观察[J].世界复合医学，2017，3(2)：42-44.

[8] 张丽丽，卫兵，宋恩学，等.个体化治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床探讨[J].南京医科大学学报(自然科学版),2017,37(6):758-761.