广州7.22塔机倒塌事故调查与主要教训

吴学松/WU Xue-song

（1.中国建筑科学研究院建筑机械化研究分院，河北 廊坊 065000；2.建筑机械化杂志社，河北 廊坊 065000）

2017年7月22日18时07分，广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目发生建筑工地塔机坍塌较大事故，造成7人死亡(其中1名顶升技术指导、1名塔机司机、5名安拆工)、2人重伤，直接经济损失847.73万元。

2018年4月16日，广州7.22塔机坍塌事故调查报告公布。调查认定，广州7.22塔机坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，调查报告对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：一是检察机关目前已批准对5名涉嫌犯罪的企业人员和2名政府监管人员实施逮捕；二是根据调查认定的失职失责事实、性质，拟对9名企业人员和17名政府监管人员给予党纪政纪、诫勉谈话、书面检查等处分，另对15名企业人员建议由企业根据内部管理规定处理，对3家事故企业和7名企业人员违法违规行为分别给予行政处罚。

以下为调查报告节选。希望各总包单位、安装单位、租赁单位等有关单位和人员吸取事故教训，强化企业安全生产主体责任，切实履行职责，保障塔机施工安全。

1 事故塔机情况

事故塔式起重机（以下简称事故塔机）基本信息如下：

塔机型号 MC450

额定起重力矩 4500kN.m

最大额定起重量 25t

变幅形式 小车变幅

安装臂长 65m

出厂日期 2014年5月27日

使用单位 中交四航局

安装单位 北京正和工程装备服务股份有限公司

产权单位 北京正和工程装备服务股份有限公司

制造单位 马尼托瓦克起重设备（中国）有限公司

监理单位 珠江监理公司

2 事故经过

发生事故塔机于2016年6月30日在该工地首次安装使用，在2017年7月19日前共进行了两次顶升作业，共安装顶升11个标准节。第三次顶升作业时间为2017年7月20日至22日，7月20日完成了第一道附着装置的安装，21日完成了3个标准节的安装，7月22日完成了3个标准节安装，塔身高度104m，事故发生在当日安装第4个标准节(总第18个标准节)与顶升套架连接的状态下内塔身顶升过程中，塔机处于加完标准节已顶起内塔身第2个步距的状态，由顶升环节正转换至换步环节，左换步销轴已处于工作位置，右换步销轴处于非工作位置，此时塔身高度约110m。内塔身开始顶升4分钟左右事故发生。参见图1、图2。

图1 塔机倾覆过程中上部宏观结构

图2 塔机倾覆过程中结构宏观图

3 事故原因

3.1 直接原因

经调查认定，本起事故的直接原因为：部分顶升人员违规饮酒后作业，未佩戴安全带。

在塔机右顶升销轴未插到正常工作位置，并处于非正常受力状态下，顶升人员继续进行塔机顶升作业，顶升过程中顶升摆梁内外腹板销轴孔发生严重的屈曲变形，右顶升爬梯首先从右顶升销轴端部滑落；右顶升销轴和右换步销轴同时失去对内塔身荷载的支承作用，塔身荷载连同冲击荷载全部由左爬梯与左顶升销轴和左换步销轴承担，最终导致内塔身滑落，塔臂发生翻转解体，塔机倾覆坍塌。塔身结构、内塔身连接示意图参见图3、图4。

图3 塔身结构示意图

图4 内塔身连接示意图

据塔机制造单位提供的图纸显示，操作导向滑杆及弹簧销是销轴正常插入与拔出位置的辅助确认装置。顶升系统应有4套销轴插拔操作手柄导向及弹簧销，但现场只安装有1套销轴插拔操作手柄导向系统，并代之以铁丝或葫芦链条临时绑扎滑杆插孔。

3.2 间接原因

1）事故塔机安装顶升单位安全生产管理不力，未能及时消除生产安全事故隐患。

北京正和公司安全技术交底落实不力；编制的塔机顶升专项施工方案存在严重缺陷；安全生产检查巡查和安全生产培训教育不到位；未及时消除事故隐患；塔机安全使用提示警示不足等。

2）事故塔机承租使用单位中交四航局总承包分公司没有认真履行安全生产主体责任，对事故塔机安装顶升单位监督管理不力。

中交四航局总承包分公司具体实施将该项目主体工程施工违法分包给中建三局；未健全和落实安全生产责任制和项目安全生产规章制度，放任备案项目经理长期不在岗，并任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人；未认真审核塔机顶升专项施工方案等。

3）工程监理方珠江监理公司履行监理责任不严格，未按照法律法规实施监理。

珠江监理公司旁站监理员无监理员岗位证书上岗旁站，且事发时不在顶升作业现场旁站；未认真审核塔机顶升专项施工方案；未认真监督安全施工技术交底等。

4）中交四航局、中建三局、厦门威格斯公司、马尼托瓦克公司等涉事企业不认真落实安全生产责任制，事故预防管控措施缺失。

中交四航局未履行建设单位监管职责，对下属单位安全生产工作监管不力；中建三局未严格执行安全生产法律法规，承接了事故项目主体工程的施工；厦门威格斯公司未能有效指导塔机顶升作业；马尼托瓦克公司未就同型号事故塔机曾发生的事故原因以及所暴露出的操作问题发函提醒警示相关客户重点关注此类操作问题等。

5）行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。

行业主管部门及属地政府对违法分包、项目经理挂靠等问题监管不力；对塔机重点环节安全监管不够细致；对上级批转的投诉举报不及时认真查处；未能督促事故单位消除安全隐患等。

4 塔机顶升作业管理问题

经调查，本次塔机事故暴露出顶升作业管理诸多方面不到位，具体事实如下。

4.1 缺乏针对性的塔机顶升方案

北京正和公司编制事故塔机顶升施工方案未根据塔机随机资料和作业场地的实际情况，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业，不符合《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ196-2010)第2.0.10条[12]的规定。

4.2 未对作业人员进行教育培训

塔机安装顶升单位未对从事顶升作业的人员针对该型号塔机顶升工作原理、重大操作风险、对策措施等方面开展操作技能与安全培训；顶升作业人员顶升前没有认真学习该塔机的随机技术资料。参与本次顶升作业的大部分人员未从事过同型号塔机的顶升作业。同时，厦门威格斯公司派出的技术人员是首次指导该班组的顶升作业，对各参与顶升作业人员的协同作业水平不了解。

4.3 塔机安全隐患处置不当

当发现右顶升销轴难以插到位，塔机顶升处于异常工作状态时，厦门威格斯公司技术指导人员未能要求立即停止顶升作业，未及时联系塔机制造单位予以排除，对继续顶升造成的危险后果认识不足、指导不力、处置不当。

4.4 缺少塔机安全提示与标识

与本事故同型号塔机在国内曾于2013年10月3日在汉川国电厂和2014年在福建厦门发生过两起因顶升销无法完全插到位而继续顶升导致的生产安全事故。

据调查，塔机制造单位未就上述两起事故的原因以及所暴露出的操作问题发函提醒并警示相关客户重点关注此类操作问题；未在危险性大、且易引发事故的关健销轴部位予以安全提示或标识；未组织相关设计人员针对销轴存在的无法正常插拔的根本原因、故障后果、处置措施等问题进行系统分析与评估。

4.5 塔机随机文件未提供详细安装方法

1)塔机制造单位提供的《安装与拆卸手册》中未见描述如何验证销轴插拔到位的方法；未见销轴无法顺利插拔的应对措施；未见描述是否需要锁定销轴及具体方法。

2)塔机《安装与拆卸手册》未提及销轴操纵杆系统的详细安装方法;操纵杆系统的零部件仅在《备件手册》中提及，但该资料全篇为英文，未按规定为一线操作者提供中文版手册。

3)塔机《安装与拆卸手册》在“顶升部件的识别”一章中对各个零部件的术语缺乏定义，在不同章节同一部位描述不一致，导致说明书难以理解。“顶升”一章中关于顶升的操作的描述不到位，其中的“拉出，推出”等描述与行业习惯理解的方向相反。

5 事故主要教训

1）顶升施工企业安全责任意识淡薄，隐患排查整改落实不力。

北京正和公司组织编制的事故塔机顶升施工方案，未根据塔机随机资料和作业场地的实际情况编制，缺乏针对性，无法用于指导作业人员进行顶升作业；组织未经安全技术交底、顶升作业人员饮酒后冒险高处作业；安全风险防控意识不强，在发现顶升销轴难以插到位等隐患存在情况下，未排查故障原因，而是违规锤击销轴端部，强制插拔销轴，在上述隐患未解决前，继续冒险顶升作业。

2）涉事企业安全生产工作层层衰减、层层打折。

施工单位负责人、管理人员、施工人员、现场指挥人员均不熟悉此种型号塔机的性能、说明书、顶升施工方案，违规审核审批方案；任命不具备相应从业资格的人员担任项目负责人,放任备案项目经理长期不在岗；未督促落实安全检查、教育培训工作。从项目建设单位、施工总承包单位，到现场施工单位、监理单位、塔机安装单位，安全生产工作力度层层衰减、执行力层层打折。建设单位部署安全生产动作迟缓、工作措施不具体；总承包单位责任不明确，以包代管、以租代管，安全生产工作流于形式。施工现场各单位安全检查不认真，安全生产专项检查缺少具体工作内容和针对性措施，对发现的隐患没有形成有效闭环管理。

3）监理单位履行职责不力，安全监理滥竽充数、形同虚设。

4）行业主管部门及属地政府安全生产监管不力。

6 事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，着力解决不遵守法律法规的问题，调查报告提出以下建议。

1）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。

2）健全落实安全生产责任制，确保监管主体责任到。

3）严格落实行业监管责任，督促建筑施工相关企业落实主体责任。

4）组织事故案例剖析，加强建筑施工人员安全教育。

5）加大行政监管执法力度，严厉打击非法违法行为。

6）明确施工各方责任，切实提升总承包工程安全管理水平。

7）开展防范建筑起重机械事故专项整治，切实做到闭环管理。

8）全面推行安全风险管控制度，强化施工现场隐患排查治理。

[1]广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目“7·22”塔吊坍塌较大事故调查组.广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目“7·22”塔吊坍塌较大事故调查报告[R/OL]. [2018-04-16].http://www.gzajj.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/gzajj/scaqsgdcbcxx/201804/27474.html