肝叶切除术联合口服自拟四金汤在肝内胆管结石中的临床观察

宣泽良 张 亮 庞 辉 覃 健

（钦州市中医医院，广西 钦州 535099）

肝内胆管结石是临床肝胆外科疾病的常见病和多发病，华南、沿海、西南部多见。具体发生在肝管回合部以上发生的结石，又称肝胆管结石病或原发性肝胆管结石[1]。临床主要表现为肝区隐痛、口苦、黄疸、尿黄等，实验室检查一般都有不同程度的胆红素升高及肝功能的异常。因为其病因复杂，复发率高，目前依然没有很好的治疗方法，所以一直是肝胆外科中的棘手的病种。手术加药物的联合治疗依然是最好的治疗手段，尤其是中西医的结合治疗，疗效是比较肯定的。本院通过对几年的病例总结，运用肝叶切除术联合口服自拟四金汤在肝内胆管结石，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年7月至2016年6月，在我院普外科住院的60例肝内胆管结石患者，随机分成观察组和对照组，各30例；观察组：男性16例，女14，年龄30～73（36±3.2）岁，病程9个月～22年，平均（5±3.8）年；其中合并症肝外胆管结石3例，肝内胆管腺癌2例；病灶区：左肝内胆管结石8例，右肝前叶内胆管结石11例，右肝后叶内胆管结石6例，左肝内胆管结石与右肝内后叶肝内胆管结石并存3例，弥漫性肝内胆管结石2例，治疗前总胆红素（TBIL）（50±8.9），丙氨酸氨基转移酶（ALT）（55±8.2），天冬氨酸氨基转移酶（AST）（65±3.2）；对照组：男性15例，女15，年龄31～71（37±3.9）岁，病程9.5个月～21年，平均（9±4.8）年；其中合并症肝外胆管结石4例，肝内胆管腺癌1例；病灶区：左肝内胆管结石9例，右肝前叶内胆管结石10例，右肝后叶内胆管结石7例，左肝内胆管结石与右肝内后叶肝内胆管结石并存3例，弥漫性肝内胆管结石1例，治疗前总胆红素（TBIL）（52±4.3），丙氨酸氨基转移酶（ALT）（57±6.4），天冬氨酸氨基转移酶（AST）（63±9.2）；两组在年龄、性别、合并症、病程、治疗前肝功能上差别无显著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法：两组的肝叶切除术均根据病情来决定切除的肝叶和手术方式，包括规则性的肝叶切除，配合胆囊镜及输尿管镜，对于合并肝外胆管结石的则需要胆囊镜加胆总管切开引流，肝内弥漫性胆管结石则根据结石聚集区决定其肝叶切除的位置。观察组术前术后给予自拟四金汤加减口服治疗，术前2周，术后4周；对照组仅给予手术及常规治疗。两组术后随访6个月。

1.3 疗效判断。显效：术后患者症状体征及肝功能恢复正常，能正常工作和生活，B超检查残石率10%以下；有效：术后患者症状体征明显改善，肝功能偶有波动，但一经服药可以恢复，可坚持一般的工作和生活，B超检查残石率10%～20%；无效：患者术后症状和体征改善不明显，肝功能异常或加重，生活工作有很大影响，需住院再次治疗，B超检查残石率20%以上。

2 结 果

观察组术后继续给予自拟四金汤治疗2周，并随访半年，从临床症状及体征、肝功能及B超检查评估观察组有效率为88.89%；对照组的有效率为66.67%；t=0.026，P=0.029＜0.05，见表1；两组治疗前后的BTIL、ALT、AST，见表2。

表1 两组临床疗效比较

表2 两组治疗前后肝功能比较（±s）

表2 两组治疗前后肝功能比较（±s）

注：*表示P＜0.05；#表示P＞0.05

组别 例数 BTIL ALT AST治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 50±8.9# 15±6.3* 55±8.2# 1.27±1.06* 65±3.2# 2.65±1.33*对照组 30 52±4.3# 32±5.8* 57±6.4# 3.10±1.23* 63±9.2# 5.88±1.89*

3 讨 论

肝内胆管结石是我国的一个多发病，其发病机制尚不清楚，普遍认为和细菌感染、营养不良、胆汁瘀滞、胆管慢性炎症和胆道蛔虫等有关[2]。外科治疗基本原则是“去除病灶，解除梗阻，通畅引流”，其中核心是“去除病灶”[3]。目前主要是采用手术治疗，多采用肝叶切除，根据结石的位置和肝脏的解剖特点，选择相应的手术方式，如何去除病灶和肝内病灶分布范围密切相关[4]。手术解决的是聚集性的多发性的肝叶的较大结石，病变肝叶切除后，新生的肝叶改善了肝脏的代谢与修复，在一定的程度下能改善患者的病情和生活质量。但是小结石的残留问题依然需要术后的药物及其他方法的辅助治疗，肝脏解剖的复杂性和多血性的特点，肝胆内结石的清除问题依然是研究的中心问题。减轻肝损害，降低结石复发，预防肝硬化和癌变，是治疗肝内胆管结石的首要问题。手术治疗解决了肝脏的严重病损区域，但是并不能改变结石形成的病理问题，结石的形成机制仍然在探讨和研究。一种好的手术的方式结合药物的治疗，可以改善患者的临床症状，还可以改变肝脏的病理状态。目前西医依然没有一种药物能很明确的针对肝内胆管结石的治疗。中西医结合治疗肝胆内结石是目前运用较为理想的治疗方案。中医没有肝内胆管结石的病名，但是依据其临床表现和病理特点，肝内胆管结石应该属于“胁痛、黄疸”的范畴，常见的病例病机主要是肝胆湿热、气滞血瘀为多见，后期发展为肝肾阴虚、阳虚水泛等，病因多为六淫所伤，地理特点山区缺水的南方多发。本院治疗该病，根据结石大小位置，选取合适的手术方式，观察组术前术后给予口服四金汤加减，术前2周，术后4周，复查B超，结果显示察组有效率为88.89%；四金汤由金钱草、郁金、海金沙、鸡内金、柴胡、枳壳、白芍、生地、丹皮、当归组成，方中金钱草、郁金、海金沙、鸡内金为君，具有化湿解郁排石、通利小便的功效，柴胡、枳壳为臣，具有疏肝行气解郁，加强君药的排石功效，白芍、生地、丹皮为佐，具有凉血存阴，防君药之寒凉，当归走肝经，活血补血止血为使药。现代研究表明，金钱草含有甾醇、黄酮类、多糖、氨基酸、鞣酸、挥发油、胆碱、内脂等[5]。李静等研究报道金钱草含的多种化学成分对于结石的治疗不仅仅取决于某一种单一成分，可能是其成分从多方面、多靶点协同发挥作用的结果[6]。鸡内金含胃激素、角蛋白、淀粉酶和多种氨基酸，能健脾消食、通淋化石等功效，多用于食积不化、遗精、遗尿、石淋涩痛、胆涨胁痛[7]。

对照组仅做常规性的肝叶切除术，术前术后常规护理和用药，两组术后出院后，随访半年，对照组的复发率和结石残留率均高于观察组，说明四金汤加减能改善患者的临床症状，促进损伤肝细胞的恢复，对于细小的泥沙样的结石具有排泄作用，同时可以改善肝脏的微环境，防止肝细胞的纤维化，值得应用推广。

[1] 莫汉平,朱武,东丁敏.腹腔镜肝叶切除在肝内胆管结石治疗中的临床应用[J].国际医药卫生导报,2013,19(11):1637-1639.

[2] 杨根岚.不同范围肝切除术对肝内胆管结石的治疗效果分析[J].中国当代医药,2012,19(22):74-75.

[3] 陆海涛.胆总管切开并肝叶切除术对肝内胆管结石的治疗效果研究[J].中外医疗,2015,34(20):45-46.

[4] 袁智勇,许勇.精准肝切除技术在右半肝肝内胆管结石治疗中的应用[J].临床合理用药,2012,5(8A):447-451.

[5] 刘学,崔健,陈新.广金钱草现代研究进展[J].长春中医药大学学报,2006,22(4):84-85.

[6] 李静,贺绍军,刘德义.金钱草防治泌尿系统结石机制研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(3):79-81.

[7] 国家药典委员会.中华人民共和国药典2010年版(一部)[M].北京:中国医药科技出版社,2010:179.