保乳手术与根治性手术治疗早期乳腺癌的疗效及并发症对比

崔斌斌　吴增贵　王玉玲

[摘要] 目的 比较保乳手術与根治性手术治疗早期乳腺癌的临床效果及并发症发生情况。 方法 回顾性分析我院近两年收治的80例乳腺癌患者的临床资料，按照手术方法分为观察组（保乳手术）与参考组（根治性手术），每组40例。观察两组手术情况、住院时间、临床治疗效果、术后并发症发生情况、癌症患者生命质量测定的核心模块（QLQ-C30）评分与乳腺癌特异模块（QLQ-BR23）评分；记录两组患者术后3年内复发情况及患者生存率。 结果 观察组手术时间、切口长度、术中出血量及术后住院时间均明显短于参考组（P<0.05）；观察组美容效果明显优于参考组（P<0.05），观察组术后并发症发生率与参考组比较存在明显差异性（P<0.05）；治疗前，两组QLQ-C30、QLQ-BR23评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组QLQ-C30、QLQ-BR23评分出现明显改善且观察组改善程度明显优于参考组（P<0.05）；观察组术后3年内复发率、患者生存率与参考组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 保乳手术与根治性手术治疗早期乳腺癌的效果均比较理想，可以达到满意治疗效果，保乳手术安全性更高，且更加美观，可作为首选手术方式推广使用。

[关键词] 保乳手术；根治性手术；早期乳腺癌；生命质量；美学效果

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）09-0042-04

Comparison of the efficacy and complications of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early breast cancer

CUI Binbin WU Zenggui WANG Yuling

Department of Breast and Thyroid Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects and complications of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early-stage breast cancer. Methods The clinical data of 80 cases of breast cancer patients who were admitted to our hospital in the past two years were retrospectively analyzed. According to the surgical methods， the patients were divided into the observation group（breast conserving surgery） and the reference group （radical surgery）， with 40 cases in each group. The surgical condition， length of stay， clinical curative effect， incidence of postoperative complications， the score of core module for evaluating life quality（QLQ-C30） and the score of breast cancer specific module（QLQ-BR23） of the cancer patients were observed in both groups； the recurrence and survival rate of patients in the two groups within 3 years after surgery were recorded. Results The surgery time， incision length， intraoperative blood loss and postoperative length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the reference group（P<0.05）； the aestheti effect in the observation group was significantly better than that in the reference group（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly different from that in the reference group（P<0.05）； before treatment， QLQ-C30 and QLQ-BR23 scores of the two groups were not statistically significant（P>0.05）. After treatment， the QLQ-C30 and QLQ-BR23 scores of two groups were improved significantly and the improvement degree in the observation group was significantly better than that in the reference group（P<0.05）； the recurrence rate within 3 years after operation and the patients' survival rate in the observation group were not statistically different from those in the reference group（P>0.05）. Conclusion The effect of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early breast cancer are ideal， which can achieve satisfactory therapeutic effect. Breast-conserving surgery has a higher safety and the aesthetic effect is favorable， which can be used as the first surgical approach for promotion and application.

[Key words] Breast-conserving surgery； Radical surgery； Early-stage breast cancer； Quality of life； Aesthetic effect

乳腺癌與宫颈癌为女性常见恶性肿瘤，近年来其发病率及检出率逐年上升，随着人们对乳腺癌认识的不断加深、国家宫颈癌筛查力度的加大等，I期及Ⅱ期乳腺癌检出率明显提高[1]。早期乳腺癌通过手术治疗能够根治，有效延长患者生命。以往临床多采用乳腺癌根治术治疗，然而手术需要切除大部分乳房，患者机体受到严重损害，术后并发症发生率较高，且患者极易出现自卑、抑郁等负面情绪，生活质量严重下降，因此采取效果确切、创伤更小的手术方式尤为重要[2]。保乳手术近年来在欧美等国家普遍推广，我国保乳手术在同期乳腺癌手术中仅占9%[3]，为探讨其与根治性手术在早期乳腺癌治疗中的效果及并发症发生情况，本文对我院收治的80例早期乳腺癌患者临床资料进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究从我院2013年10月～2014年10月收治的400例早期乳腺癌患者中随机抽取80例作为研究对象，均为女性，患者均经B超、穿刺活检病理确诊为Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌，按照治疗方法将患者分为观察组与参考组，各40例。观察组患者年龄26～63岁，平均（45.02±3.33）岁，其中绝经患者12例；肿瘤部位：左侧15例，右侧25例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱa期14例；肿瘤直径0.68～2.31 cm，平均（1.35±0.29）cm；病理类型：浸润性导管癌28例，导管内癌7例，黏液癌5例。参考组患者年龄25～64岁，平均（46.01±3.79）岁，其中绝经患者13例；肿瘤部位：左侧16例，右侧24例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱa期14例；肿瘤直径0.69～2.32 cm，平均（1.39±0.30）cm；病理类型：浸润性小叶癌1例，浸润性导管癌29例，导管内癌7例，黏液癌3例。两组患者年龄、肿瘤部位、TNM分期、肿瘤直径及病理类型等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组采用保乳手术：全麻，仰卧体位，明确肿瘤部位，做放射状切口或弧形切口，以肿瘤为中心，周围3 cm正常组织一并切除，切除深度达胸肌筋膜；切除组织、基底各切缘定向标记，切片快速冰冻送病理诊断。诊断结果阳性，扩大切除范围并再次送检，若仍为阳性，则转改良根治术切除。腋窝淋巴结清扫术，清扫范围：上至腋静脉，外至背阔肌前缘，内至胸小肌深面。术后配合放、化疗治疗。

参考组采用改良根治术：全麻，仰卧体位，根据肿瘤大小与位置、乳房大小等做横月牙形或纵梭形切口，切口与肿瘤边缘距离3 cm以上。切皮后游离皮瓣，深度以皮瓣下保留0.5 cm厚脂肪层为宜，自下内朝上外方向一并切除乳腺连同其深面的胸大肌筋膜，直至胸大肌外缘。胸大肌行淋巴结清扫术，期间注意保护胸肌血管与神经；解剖锁骨下静脉下缘，完全清除腋窝淋巴结；术后常规放置负压引流管，创面止血，逐层缝合皮肤，切除组织送检。观察肿瘤恶变程度、免疫组化情况，确定是否需要行放、化疗治疗。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、手术切口以及住院时间；分别在治疗前、后观察两组患者癌症患者生命质量测定的核心模块（QLQ-C30）评分与测量乳腺癌的特异模块（QLQ-BR23）评分；比较两组临床治疗效果及术后并发症发生情况。手术后对患者进行为期3年随访，观察患者3年内复发率及患者生存率。

QLQ-C30：15个领域30项条目，其中29/30分计分为1～7分，其余条目计分为1～4分，分别代表从没有、有一点、较多和很多，满分126分，分数越高则表明生活质量越高[4]。

QLQ-BR23：共8个领域23项条目，均为1～4分，代表从没有、有一点、较多和很多。总分越高则表明患者生活质量越高，满分92分，分数越高则表明生活质量越低[5]。

美学效果判定：优：双乳对称，健侧、患侧乳头水平差距≤2 cm，外观正常，未见瘢痕引起的乳腺变行或上提；良：双乳较为对称，健侧、患侧乳头水平差距≤3 cm且>2 cm，手感、皮肤颜色略差，外形基本正常或比健侧稍小；差：双乳严重不对称，健侧、患侧乳头水平差距>3 cm，外观明显缩小，手感差，皮肤粗糙、橡皮样[6]。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件处理本次研究所得数据。计量资料采用（x±s）表示，行t检验，以双侧α=0.05为检验标准。计数资料用%表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后住院时间、切口长度及术中出血量比较

观察组手术时间、术后住院时间明显短于参考组，患者切口长度及术中出血量明显小于参考组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者美学效果比较

观察组手术后优18例，良13例，差9例，优良率为77.5%；参考组手术后优0例，良0例，差40例，优良率0，两组比较差异显著（χ2=50.612，P=0.000）。

2.3 治疗前、后两组QLQ-C30、QLQ-BR23量表评分比较

治疗前，观察组与参考组QLQ-C30、QLQ-BR23评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者QLQ-C30明显增加（P<0.05）、两组QLQ-BR23评分出现明显下降（P<0.05），观察组增加或下降程度明显大于参考组（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况

观察组术后出现1例皮下积液、1例手术侧上肢水肿，术后并发症发生率为5%；参考组术后出现3例皮下积液、2例皮瓣坏死、3例手术侧上肢水肿，术后并发症发生率为20%，两组差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。

2.5两组术后3年复发率、生存率比较

对两组患者进行随访，随访时间为21～36个月，平均随访时间为（26.03±2.22）个月；观察组随访过程中局部复发2例（5.0%）、远处转移3例（7.5%）、死亡2例（5.0%），参考组随访过程中局部复发2例（5.0%）、远处转移2例（5.0%）、死亡2例（5.0%），两组3年内复发率、生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000、χ2=0.213、χ3=0.000，P>0.05）。

3 讨论

乳腺癌为女性常见恶性肿瘤，目前临床关于其发病原因尚未完全明确，然而其危险因素基本已经确认，主要有高龄、家族年轻时乳腺癌患病史、绝经晚、月经初潮早、生育首胎时年龄过大、既往胸壁放疗、长期激素替代治疗、良性增生性乳腺疾病等[7]，然而有学者认为，除了性别、高龄外，其余危险因素仅仅与少数乳腺癌有关而并非独立危险因素[8]。作为高度异质性恶性肿瘤，乳腺癌在免疫表型学、组织形态学、病理生物学以及内分泌治疗反应方面均有较大差异[9]，临床学者对乳腺癌分期进行了大量研究，以期为乳腺癌手术方法的选择及预后预测提供参考依据[10]。通过新版国际抗癌协会建立的乳腺癌TNM分期可以达到这两个目的[11]，本次研究中两组患者TNM分期均为Ⅰ期或Ⅱa期，处于乳腺癌早期，可以采用局部切除或全切除术治疗，以控制肿瘤转移及复发。

以往临床多采用根治术治疗，然而手术对患者机体损伤较大，同时术后美观性差，患者甚至抗拒治疗；随着临床医疗技术的不断进步，改良根治术出现并逐渐取代传统根治术。改良根治术主要有Ⅰ式及Ⅱ式两种，无论何种术式均可达到传统根治术的效果，能够彻底清扫腋窝淋巴结[12]。改良根治术Ⅱ式手术暴露清晰，与Ⅰ式手术方式比较更加利于高位淋巴结的清扫[13]，然而术中损伤可能性增加且术后发生并发症的风险增加；同时，两种手术均会导致女性乳房残缺，使女性术后出现无助感及自卑感。近年来随着临床研究的不断深入，人们发现乳腺癌并非局部性疾病而为全身性疾病，大部分乳腺癌患者可先出现淋巴结转移之后再发生血道转移，因此采用局部切除治疗与根治手术治疗效果并無明显差异[14]。这一理论得到多个临床试验的证实，在其指导下保乳手术逐渐推广使用，缩小手术范围逐渐成为临床乳腺癌切除手术的趋势[15-16]。目前保乳术在美国、日本、新加坡乳癌手术中占50%、30%、>70%，而在我国多中心研究数据表明保乳术在所有乳癌手术中实施率不足10%[17]，因此探讨保乳手术在早期乳腺癌治疗中的临床效果及安全性尤为重要。

本次研究结果显示观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显小于参考组（P<0.05），说明与根治性手术比较，保乳手术具有操作简单、缩小手术范围、术后恢复快等优势，能够减少患者术后并发症的可能性。与根治性手术比较，保乳手术切口小，不仅有助于患者术后快速恢复，同时能够满足女性对形体美的要求，有助于患者生活质量的提高。本次研究中，观察组手术切口明显小于参考组（P<0.05），患者术后美容效果优良率为77.5%，治疗后QLQ-C30、QLQ-BR23评分改善情况明显优于参考组（P<0.05），证明了这一观点。

保乳手术并非所有乳腺癌患者均适用，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范对保乳手术的适应症进行了明确[18]：①肿瘤临床分期Ⅰ期、Ⅱ期患者；②肿瘤直径<3 cm且未出现明显腋窝淋巴结转移；③乳房体积适当，术后可以保持外观效果。对于胸壁放疗史、妊娠期或哺乳期女性、多中心或多病灶病变、活动性结缔组织病患者则需实施根治性手术治疗。本次研究结果显示观察组术后3年出现2例复发、3例转移，3年复发、转移率为12.5%，与参考组比较差异无统计学意义（P>0.05）。通过对2例复发患者手术病理结果进行观察发现，患者复发主要集中在切缘区域，因此考虑是否为首次手术切缘切除不足所导致的肿瘤残留而引起。虽然目前临床关于保乳手术切缘的评价技术及方法尚属于空白，有学者推荐结合CDE、CDFI等提高肿块边缘鉴别准确性，陈玉娟等提出用生物阻抗谱技术快速定性保乳手术切缘组织，并取得显著效果[19-20]；本文认为在保乳手术中，可以采用墨水染色技术替代传统的病理点状取材方法，使得手术切除更加准确可靠，有效降低术后复发率，然而目前临床关于墨水染色技术的研究尚少，因此这一方法需要临床医生进一步深入研究。

综上所述，保乳手术与根治性手术在早日乳腺癌治疗中均具有显著疗效，术后复发率、转移率低，然而保乳手术切口小，美观性更高且术后并发症发生率低，有助于患者术后生活质量的提高，因此在满足手术适应症的前提下，可作为首选手术方式进行推广。

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（收稿日期：2017-12-25）