EDISD—OCT扫描观察在重度非增殖期糖尿病视网膜病变全视网膜光凝术前后黄斑部脉络膜体积变化中的应用

郑琳璐　毛新帮

[摘要] 目的 应用频域相干光断层深度增强成像技术观察重度非增殖期糖尿病视网膜病变全视网膜光凝术手术前后黄斑部脉络膜体积的变化。 方法 对2017年2～8月就诊本院的2型糖尿病视网膜病变患者24例（32眼）进行前瞻性对比分析，经荧光素钠血管造影（FFA）确诊为重度NPDR（观察组），并均接受PRP治疗。选取18例（32眼）正常眼作为对照组。PRP术前、术后1周及术后1、3个月，采用OCT的EDI技术对黄斑部进行水平扫描，获取MCV值。结果 观察组术前MCV值明显低于对照组（P<0.05）。观察组术后1周和术后1个月MCV值均较术前增大，术后3个月MCV值较术前减小（P<0.05）。 结论 重度NPDR会导致脉络膜体积减小。PRP术后在短期内能够明显增加黄斑区脉络膜体积。EDI SD-OCT可用于评估NPDR患者的预后。

[关键词] 糖尿病视网膜病变；光学相干断层扫描；深度增强成像；脉络膜体积；全视网膜光凝术

[中图分类号] R774 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）09-0005-03

Application of EDI SD-OCT scanning in the changes of macular choroidal volume before and after panretinal photocoagulation in severe non-proliferative diabetic retinopathy

ZHENG Linlu1 MAO Xinbang2

1.Department of Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China； 2.Medical School，Graduate School of Nanchang University，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe the changes of macular choroidal volume before and after panretinal photocoagulation in severe non-proliferative diabetic retinopathy by using depth-enhanced spectral domain optical coherence tomography. Methods 24 patients（32 eyes）with type 2 diabetic retinopath who were treated in our hospital from February to August 2017 were prospectively compared and analyzed. Severe NPDR（observation group） was confirmed by fluorescein sodium angiography（FFA）， and all patients were given PRP treatment. 18 patients（32 healthy eyes） were selected as control group. Before PRP surgery， 1 week after surgery and 1 and 3 months after surgery， the macular area was flat-scanned by OCT EDI technique to obtain the MCV value. Results The preoperative MCV value in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The MCV value 1 week and 1 month after surgery in the observation group was increased compared with that before surgery. The MCV value was decreased 3 months after surgery（P<0.05）. Conclusion Severe NPDR causes a decrease in choroidal volume. The macular choroid volume can be significantly increased in a short term after PRP， and EDI SD-OCT can be used to assess the prognosis of NPDR patients.

[Key words] Diabetic retinopathy；Spectral domain optical coherence tomography；Depth-enhanced imaging；Choroidal volume；Panretinal photocoagulation

随着糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）自然病程的进展，重度非增殖期糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者的视功能受到严重破坏，早期及时的治疗能有效缓解病情的发展，最大限度地保留患者的视力。全视网膜光凝术（panretinal photocoagulation，PRP）是目前最佳治疗重度NPDR的方法。病理学基础及血流动力学均提示了DR存在脉络膜血管的异常[1]，临床报道也显示PRP会影响脉络膜组织[2]。既往通过彩色多普勒超声检查（color Doppler flow imagine，CDFI）及吲哚青绿血管造影检查（indocyanine green angiography，ICGA）来反映激光术后脉络膜变化，但存在一定局限性。近年来，随着频域光学相干断层扫描增强技术（enhanced depth imaging spectral domain optical coherence tomography，EDI SD-OCT）在临床上的广泛应用，通过获取脉络膜层的三維解剖信息，实现对脉络膜定位、定量的分析。目前DR患者PRP术后脉络膜结构的变化逐渐成为研究热点。本文即应用EDI SD-OCT对比定量分析重度NPDR患者PRP术前、后黄斑区脉络膜体积（macular choroidal volume，MCV）的变化，并探讨其原因。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年2～8月南昌大学第二附属医院收治的重度NPDR患者（观察组）24例（32眼），男14例（18眼），女10例（14眼），年龄54～71（62.28±5.02）岁，糖尿病病程3～15（9.96±4.14）年，眼轴长度21.89～25.02（23.37±0.96）mm。入选标准：（1）确诊为2型糖尿病，且血糖控制稳定；（2）确诊为重度NPDR，且符合 PRP指征；（3）屈光度数≤±3.00 D；（4）既往未接受过白内障手术、青光眼手术、视网膜光凝术、玻璃体切割术、球内注药术等治疗。排除标准：（1）屈光介质混浊明显，EDI SD-OCT 无法获取清晰图像；（2）血糖控制欠佳，有明显波动（空腹血糖≥7 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）；（3）患者无法配合完成PRP；（4）合并其他眼底病变（如黄斑变性、中浆、视网膜静脉阻塞及眼底肿瘤等）；（5）患有严重的全身性系统疾病（如血液性疾病、风湿性疾病等）。选择同期在本院体检的健康体检者（对照组）18例（32眼），年龄54～71（60.67±4.86）岁，眼轴长度22.11～24.95（23.31±0.89）mm。均无糖尿病和眼底病变。两组性别、年龄及眼轴长度比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 观察组所有患者签署知情同意告知书。先采用复方托比卡胺滴眼液（美多丽）扩瞳，0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，所有患眼由同一位经验丰富的激光治疗医师进行PRP术，并由同一台眼底激光治疗仪（法国光太公司生产的Vitra 532）进行。激光的参数设置为：光斑大小200～250 μm，能量：200～300 mW，曝光时间：0.2～0.3 s，两个光斑间隔距离为1个光斑直径；光斑范围：视盘上、下界、鼻侧不超过1个光斑直径，颞侧血管弓以外及距黄斑区颞侧2个视盘直径以外的周边视网膜；激光顺序：按下方、鼻側、上方、颞侧的顺序，每次光凝一个象限；每次光凝400～500点，总点数1500～2000点，分4次完成，每次光凝手术间隔时间为1周。光凝效果以达到有效的Ⅲ级光斑反应为标准[3]。

1.2.2 检查方法与数据采集 应用海德堡Spectralis OCT EDI模式对所有受检眼的黄斑部进行水平快速扫描。扫描以黄斑部中心凹为中点的30°×25°范围，共31根水平扫描线，每条扫描线长度为8.4 mm，相邻2个层面距离240 μm。PRP术后随访时采用follow-up模式进行扫描，确保各组扫描图像数据之间均有良好重复性和再现性[4]。

1.3 MCV值的测量方法

手动分割每一层面的脉络膜图像，将视网膜内界膜层下移至视网膜色素上皮层（上界），将Bruch膜分割线下移至脉络膜巩膜交界处（下界）[5]（封三图1）。利用机器thickness map软件自动获取6 mm区域MCV值[6]（封三图2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脉络膜体积与患者基本资料比较

PRP术前组与对照组比较，性别、眼别、平均年龄及眼轴长度差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者手术前后不同时期脉络膜体积比较

对照组MCV值为（8.67±0.97）mm3；观察组术前和术后1周及术后1、3个月MCV值分别为（6.56±0.94）mm3、（7.86±0.93）mm3、（7.28±0.96）mm3、（6.09±0.91）mm3；观察组术前MCV值明显低于正常对照组（P<0.05）。观察组术后1周和术后1个月MCV值均较术前增大，术后3个月MCV值较术前减小（P<0.05）。治疗前后MCV值变化折线见图1。

3 讨论

脉络膜是一种丰富且高度吻合的血管网，是黄斑区及视网膜外层的主要血供来源。研究发现DR的病理变化与脉络膜密切相关[7]。PRP作为最有效治疗重度NPDR的措施，主要通过破坏感光细胞及色素上皮细胞，降低视网膜耗氧量，增加脉络膜对视网膜的血液供应，改善缺血、缺氧的状态达到治疗目的，随着EDI SD-OCT技术的广泛临床应用，能更加深入地了解DR患者PRP术后脉络膜组织结构的变化[8]。并且其随访功能有较好的可重复性，为脉络膜体积的测量提供了可靠保证。目前国内有报道显示重度NPDR患者PRP术后，其脉络膜的厚度会发生变化。而关于这种变化尚存在争议。有学者认为PRP术后会使脉络膜厚度低[9]，而有的学者结论相反[10]。

本研究首先测量了正常人与重度NPDR患者的脉络膜体积，发现PRP治疗前重度NPDR患者的脉络膜体积较正常对照组明显减小。我们考虑这可能是糖尿病造成脉络膜血管狭窄、闭锁，导致局部缺血，血流灌注减少，最终使MCV值减小。与李科军等[11]研究结果相似。

本研究结果显示，PRP术后1周和术后1个月MCV值均较术前增大，且术后1周MCV值达到峰值，分析其可能原因是：PRP时聚焦于色素上皮层（retinal pigment epithelium，RPE）的一部分能量波及脉络膜，引起一系列脉络膜短暂的炎症反应，使脉络膜血管水肿扩张，并诱导产生一氧化碳合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）[12]，其可导致脉络膜的毛细血管扩张，脉络膜体积增大；也可能是激光导致大量脉络膜毛细血管遭到破坏，增加了血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）释放，脉络膜大血管管径增粗，脉络膜体积增大；亦或者是激光的热效应破坏了RPE的屏障功能，导致视网膜下积液流向脉络膜血管，脉络膜血流增加，使脉络膜体积增大。提示PRP通过增加脉络膜的血供，改善对视网膜供血及供氧，达到控制病情的目的。而当术后1个月时，炎症反应逐渐减弱，VEGF分泌减少，血管扩张得到缓解，且激光术后RPE再生，屏障功能修复，使脉络膜血流减少。与黄晓菁等[13]研究结果相符，另外Takahashi A等[14]也通过激光多普勒流速测定仪检查证实了DR患者接受PRP后1个月黄斑区脉络膜血流显著增加。

本研究显示，PRP术后3个月MCV值显著减小。考虑可能是短暂的炎症期基本消退，VEGF分泌进一步减少，同时脉络膜毛细血管在PRP时遭到部分破坏，使其管腔出现狭窄、闭锁甚至瘢痕化、萎缩，严重影响血流充盈，导致脉络膜血流量明显降低，最终出现MCV值减小。毛羽佳等[15]的研究也得出相同结果。

本研究旨在通过黄斑区脉络膜体积的测量来反映PRP术前后脉络膜结构及血流量的变化。脉络膜的界面可以呈现不规则状态，脉络膜厚度的测量是两点间单一的线扫描，单点脉络膜厚度的测量可能存在误差，不能覆盖整个黄斑区以达到反映整个黄斑区脉络膜情况的目的。而脉络膜体积的三维立体呈现可以弥补这一缺陷。另外多次的扫描图像数据之间具有良好重复性和再现性。这一测量方法为研究脉络膜病变提供新的思路。

综上所述，重度NPDR会导致脉络膜体积减小。PRP术通过改善脉络膜血供，重新平衡视网膜血流灌注，实现短期内脉络膜血管网体积增大。EDI SD-OCT作为一项新型快速且非侵袭性的检查手段，能定量分析激光术后脉络膜的变化以及脉络膜、RPE、激光三者之间的相互作用关系。为我们探索DR患者视网膜及脉络膜病变提供更多临床信息。

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（收稿日期：2017-11-01）