人工瓣环成形术对功能性三尖瓣反流的治疗效果观察

张锐，王湘，杨晓涵，于洪涛，李刚，杨建安

（深圳孙逸仙心血管医院 心外科，广东 深圳 518020）

三尖瓣为右房室口上以致密结缔组织构成的纤维支架上的3个三角形瓣膜，其只能向心右心室开放，保证血流的流向为右心房向右心室。功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation, FTR）是由于肺动脉血压的升高及右心室扩大，导致三尖瓣环的扩大和关闭不全，临床上发病较多[1-2]。其致病因素很多，主要包括风湿性瓣膜疾病、感染性心内膜炎、扩张性心肌炎及其他疾病。中重度的三尖瓣反流导致患者血液动力学长期改变，造成右心功能的衰竭，一般采取手术治疗。人工瓣环成形术是目前治疗FTR的主要手术类型[3]，尤其是人工软环的出现，使三尖瓣反流的治疗得到进一步加强。人工软环具有伸缩性强、瓣环形状及大小可随心动周期进行改变等优点，在临床上得到广泛应用。因此，本研究选取80例功能性三尖瓣反流的患者为研究对象，探究人工瓣环成形术对功能性三尖瓣反流的治疗效果，现报道如 下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2014年1月本院收治的80 例功能性三尖瓣反流的患者为研究对象，排除标准：①三尖瓣器质性病变者；②合并复杂先天性心脏病者；③主动脉瓣具有严重病变，且需要进行手术治疗者；④由感染性心内膜炎导致的三尖瓣关闭不全者；⑤术前检查发现无法进行人工瓣环成形术者；⑥年龄超过65岁者。按照数字随机表法将研究对象分为“C”型人工硬环成型组（A 组）和改良De Vega组（B组），每组患者各40例。A 组患者，男21例，女19例；年龄35～62岁，中位年龄45岁；体重48～80（65.97±3.74）kg；其中心功能分级为：III级25例、IV级15例；肺动脉压为（46.27±9.27） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；三 尖 瓣 反 流 量 为（14.22±6.49）cm2。B组 患者，男20例，女20例；年龄34～63岁，中位年龄 47岁； 体 重 50～84（67.13±5.28）kg； 其 中心功能分级为：III级22例、IV级18例；肺动脉压为（47.28±8.21） mmHg；三尖瓣反流量为（15.07±5.72）cm2。此研究经本院伦理委员会同意，且患者对本研究均知情，并签署同意书；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者气管插管行全身麻醉，在胸骨的正中做一切口，于上下腔静脉和主动脉处进行插管，使患者体温保持在27℃～32℃，中度稀释血液并保持体外循环。先天性左心系统病变及其他先天性的心脏疾病，再进行三尖瓣病变的处理；直视下探测三尖瓣瓣环的扩大程度及损伤程度。

A组患者行“C”型人工硬环成形术[4]，根据测瓣器测得的三尖瓣的大小、形状及表面积，依据术者经验及患者具体指标成环，人工成环采取国产佰仁思的“C”型人工硬环；于前隔瓣的交界处作人工软环的开口位置，避开房室结和传导束，用2-0 Prolene线进行间断褥式缝合，第一针从隔瓣的中部后方开始，通过瓣膜的附着处来避免希氏束的损伤，缝针穿过瓣环向心室方向进针，进针点选取在心房-瓣膜的链接处外2 mm处，瓣环处宽进，人工环上窄进，达到回缩三尖瓣瓣环的作用，使瓣膜关闭，恢复其功能；向右心室腔内注入生理盐水检测三尖瓣膜的闭合程度。

B组患者行改良De Vega成形术[5]，用2-0 Prolene线，首先从前、隔交界的三尖瓣环处进针，逆时针方向对三尖瓣瓣周进行平行缝合，依次深缝后-隔交界、后瓣叶、前后交界、前瓣叶及前-隔交界处的心内膜和纤维环，两排缝线间的距离保持在2～5 cm，到冠状静脉窦口处停止；用线的另一头在前一缝线外1～2 cm进行相同路径的反向缝合，缝合结束后拉紧缝线，三尖瓣口能够容纳2～2.5指，加垫片打结；在右心室注入生理盐水，阻断肺动脉，并观察三尖瓣成形的效果。

1.3 观察指标

分别于术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月及术后1年对两组患者进行心脏彩色超声心动图检查，随访观察两组患者的右心房横径、右心室内径、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure, PASP）及三尖瓣反流面积/右心房面积，其中肺动脉收缩压为收缩期的右心室内压力，也就是右心房的压力和三尖瓣反流的跨瓣压差的总和，LVEF为（心室舒张末容积-心室收缩本期容积）/心室舒张末容积；记录两组患者术后随访3年中三尖瓣反流情况及不良反应发生情 况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料组间比较采用独立样本t检验；多组计量资料采用单因素方差分析；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前、后相关指标比较

两组患者在接受人工环瓣环成形术及改良De Vega成形术后，三尖瓣反流状况均得到治愈并出院。A组患者手术过程中的体外循环时间、术中主动脉阻断时间分别为（96.97±16.74） min、（86.49±20.47）min，B组患者手术过程中的体外循环时间、术中主动脉阻断时间分别为（92.49±18.67）min、（84.62±15.74）min；两组患者术中体外循环时间、主动脉阻断时间比较差异均无统计学意义（t =1.130，0.458；P =0.262，0.648）。术前两组患者右心房横径、右心室内径、LVEF、PASP和三尖瓣反流面积/右心房面积水平比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；术后两组患者的三尖瓣反流情况均有显著改善，A组患者术后右心房横径、右心室内径、PASP和三尖瓣反流面积/右心房面积水平均显著低于B组患者（P ＜0.05），A组患者术后LVEF水平显著高于B组患者（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者三尖瓣反流情况及不良反应发生情况比较

在术后随访的3年时间内，A组患者出现3 例反流，反流量为（8.64±1.51）ml，因出血需要二次开胸的患者2例，并发右心功能不全1例，急性肾功能不全1例，肺动脉压变化1例；B组患者出现4例反流，反流量为（12.21±2.04）ml，因出血需要二次开胸的患者3例，伤口感染2例，并发右心功能不全2例，呼吸功能衰竭1例，肺动脉压变化1例。A组患者术后反流量显著低于B组患者（t =8.896，P =0.000），A组术后不良反应发生率为20.0%（8/40），B组术后不良反应发生率为32.5%（13/40）；两组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.385，P =0.239）。

表1 两组患者手术前、后相关指标比较 （x±s, n =40）

3 讨论

功能性三尖瓣反流是主要的三尖瓣反流类型，主要是由于瓣环扩张导致，瓣膜本身并未出现明显病变。内科治疗虽可以在发病早期对三尖瓣功能进行纠正，但不能解决三尖瓣本身的扩张及本身病变的问题，现阶段临床上常用手术治疗。

有缝线成形术和人工瓣环成形术是常用的治疗三尖瓣反流的手术方式，缝线环缩三尖瓣瓣环术主要采取Key和DeVega等成形术，两种方法均具有操作简单的优势，但由于本手术方法限制了三尖瓣的收缩功能，导致术后易发生瓣叶变形、瓣环撕裂等情况，其远期效果较差[6]。有报道显示，有线缝合术治疗三尖瓣反流术后发生中、重度关闭不全的概率达到16.203%及37.812%，显示出了有缝线成形术在三尖瓣反流治疗中的缺点，因此，其只适用于轻中度的三尖瓣关闭不全[7]。

人工三尖瓣环手术能够很好地模拟三尖瓣的收缩外形，尤其是软环的出现，能够使三尖瓣具有理想的形状，更加符合心脏的要求。有报道指出，人工瓣环成形术能够显著减少术后长期并发症的发生，降低了心律失常及瓣环开裂等的风险，具有良好的作用[8]。刘勇等[9]的报道指出，人工瓣环成形术治疗三尖瓣关闭不全，在近中期的疗效较为显著。武俊等[10]的研究显示，对于继发性中度以上三尖瓣关闭不全的患者，在左心瓣膜手术同期进行三维环成形术治疗能够显著改善患者的心脏结构和功能，且术后的疗效稳定。李伟等[11]的研究显示，对中重度三尖瓣关闭不全患者行三尖瓣成形术中应用Edwards MC3成形环可明显减轻三尖瓣反流，缩小右心房、右心室内径,术后近中期效果满意。与以前的结果相似，本研究结果显示，与行改良De Vega成形术的患者相比，行人工硬环瓣环成形术的患者临床治疗效果优良，能够显著促进患者心脏功能的恢复；且在远期效果观察中显示出更加优良的作用。以上结果表明人工瓣环成形术能够使患者术后三尖瓣的功能得到良好的保持，从而避免术后反流等情况的发生。此结果与以前的研究结果相似，具有一定的参考价值。参考国内外的文献及本研究笔者的经验，人工瓣环适用于瓣膜质量较好，且三尖瓣反流程度较重的患者。但在进行人工瓣环的时候仍需要注意三尖瓣本身的位置及血流，导致术后血栓等并发症的发生及患者自身瓣膜的问题，因此术后应加强对患者的护理，一旦发生不良情况应及时进行救 治。

综上所述，人工瓣环成形术治疗功能性三尖瓣反流具有显著的临床效果，且中期效果较好，值得推广。但此结论仍需要更多的研究进行进一步验证。

[1] 梁丽明, 陈同. 功能性三尖瓣反流研究进展[J]. 中国医学创新,2012, 9(2): 162-164.

[2] 孟红, 潘世伟, 胡小鹏, 等. 功能性三尖瓣反流机制的二维及三维超声心动图探索[J]. 中华超声影像学杂志, 2012, 21(3):185-188.

[3] 刘晓明, 刘季春, 徐华. 三尖瓣关闭不全使用人工成形环治疗效果评价[J]. 中国现代医学杂志, 2013, 23(16): 79-81.

[4] 黄敏乾, 梁柱, 薛世岳, 等. 国产三尖瓣成形环治疗功能性三尖瓣反流的近中期疗效观察[J]. 广东医学院学报, 2014, 32(3):298-300.

[5] 赵鹏英, 祁亮, 宋兵. 人工软环与改良De Vega术治疗三尖瓣关闭不全的疗效观察与对比[J]. 心血管外科杂志: 电子版,2016, 5(2): 15-19.

[6] 叶生爱, 陈振强, 张辉, 等. Edwards MC3成形环行三尖瓣成形术治疗中至重度三尖瓣反流[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2010, 17(3): 239-241.

[7] 刘晓明, 刘季春, 徐华. 三尖瓣关闭不全使用人工成形环治疗效果评价[J]. 中国现代医学杂志, 2013, 23(16): 79-81.

[8] 李伟, 王玉玖, 封赞祥, 等. 应用硬质三尖瓣人工瓣环行三尖瓣成形术的近中期效果观察[J]. 山东医药, 2015, 55(42):42- 43.

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[10] 武俊, 夏稻子, 张东明,等. 超声心动图评价人工三尖瓣环成形术对继发性三尖瓣关闭不全的疗效[J]. 中国临床医学影像杂志, 2012, 23(8): 581-582.

[11] 李伟, 王玉玖, 封赞祥,等. 应用硬质三尖瓣人工瓣环行三尖瓣成形术的近中期效果观察[J]. 山东医药, 2015, 55(42):42- 43.