HIV感染外科患者腔镜手术围手术期的处理*

刘景，胡立强，徐大勇，杨静，唐智旺，周元，贺超贵，徐上云

（湖南省长沙市第一医院 1.普通外科；2.妇产科；3.泌尿外科，湖南 长沙 410000）

随着人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者治疗手段增加、长期存活及年龄的增大，外科相关性疾病随之出现。HIV感染患者合并外科疾病将会越来越多，对于这个特殊群体的外科疾病手术围手术期处理不容忽视，而腔镜手术相对传统手术具有创伤小、对身体干扰小及恢复快的特点，更适合这类患者合并外科疾病的治疗[1]，本文对本院2010 年1 月-2017年9月的267例HIV感染者合并外科疾病（普通外科、泌尿外科、妇科）的腔镜手术的临床资料进行分析，总结其围手术期处理经 验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

HIV感染者合并外科疾病腔镜手术治疗267 例；年龄17～72岁，平均39岁；男178例、女

收稿日期: 2018-02-11

*基金项目: 湖南省艾滋病人外科集中救治平台建设的研究(B2016216)

[通信作者] 胡立强, E-mail: 805919071@qq.com; Tel: 13017181353 89例；其中普通外科143例，泌尿外科87例，妇科37例。住院时间9～40 d，平均14 d。267例患者的外科疾病经腔镜手术治疗均获得痊愈，无死亡病例。有1例职业暴露发生，经正确的处理暴露者未感染HIV。

1.2 其他资料

电解质异常21例，肝功能异常（转氨酶、低蛋白）30例，贫血59例，HIV-RNA载量183例未检测到、84例检测到HIV-RNA载量，CD4＜200个/μl 35例、CD4 200～350个/μl 70例、CD4＞350个/μl 162例，其中具体267例患者术前WBC 计数（4.52～10.84） ×109/L、CD4+T 淋巴细胞计数（71～506）个/μl，术后第7天WBC计数（6.72～14.48）×109/L、术后第7天CD4+T淋巴细胞计数（32～473）个/μl，术后第14天WBC计数（4.72～12.26）×109/L、术后第14天CD4+T淋巴细胞计数（31～507）个/μl；合并结核15例，真菌感染着25例，感染HIV途径：同性恋75例，其他（吸毒、输血等）192例。

病种：普通外科：胆结石54例、急性阑尾炎42例、甲状腺肿块12例、肠道肿瘤25例、肠道穿孔5例、肠道结核5例；泌尿外科：泌尿系结石49例、肾囊肿19例、前列腺增生12例、泌尿系肿瘤7例；妇科：子宫肌瘤17例、卵巢囊肿12 例、宫外孕8例。

1.3 围手术期的治疗

一般治疗：对于病史较长或肠道疾病的患者，常伴有电解质紊乱，凝血功能下降、贫血或感染等基础病变情况，所以术前尽量纠正，予以适当补液、输血、合理选用抗生素或抗真菌药物控制感染。对于术后禁食时间较长的患者，除每日所需基础能量外，适当给予肠内营养或肠外营养。

高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART）：术前检测CD4+T淋巴细胞计数，对于CD4＞350个/μl患者不行HAART；CD4 200～350个 /μl患者，术前 7 d开始行HAART，术后尽快恢复HAART治疗，对于手术时间相对较紧迫患者，当白细胞数值正常，即开始行HAART；CD4＜200个/μl患者，尽早行HAART至CD4+T淋巴细胞计数达200个/μl以上再手术治疗。但对于需急诊手术的艾滋病患者可降低要求。

1.4 手术方法及麻醉方式

腔镜下胆囊切除，胆道探查、阑尾切除，肠切除、肠穿孔修补、甲状腺切除、经皮肾结石手术，输尿管镜、膀胱镜手术、肾囊肿开窗术、前列腺电切、肾切除、子宫肌瘤切除、卵巢切除及附件切除等。所有手术均选取全身麻醉。

1.5 职业暴露的防护

本院为艾滋病治疗重点医院，艾滋病人手术是高风险手术，因此医护人员首先在思想上高度重视，有皮肤破损的人员不能参加手术，严格按照感染手术操作流程执行。穿戴好各种防护用品，手术间人员禁止随意走动，操作中锐器传递用器械盘间接传递。术后艾滋病人用过的所有物品贴上HIV醒目的标签，并放置在特定地方处理。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较采用t检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况

手术出血量：普外科手术出血量5～50 ml，平均出血量为15 ml；泌尿外科手术出血量5～110 ml，平均出血量为51 ml，妇科手术出血量10～2 500 ml，宫外孕除外，平均出血量为53 ml。

手术时间：普外科手术时间为50～245 min，平均手术时间约为91 min；泌尿外科手术时间为70～180 min，平均时间约为85 min；妇科手术时间为55～190 min，平均手术时间约为105 min。

2.2 手术前后血WBC、CD4+T淋巴细胞计数

手术前后血WBC，CD4+T淋巴细胞计数平均值对比见表1。

表1 术前术后WBC、CD4+T淋巴细胞计数平均值对比 （x±s）

267例术前WBC计数平均值（7.68±3.16）×109/L、CD4+T淋巴细胞计数平均值（288.5±217.5） 个 / μl、病毒载量平均值；术后第7 天WBC计数平均值（10.6±3.88）×109/ L、CD4+T淋巴细胞计数平均值（252.5±220.5）个 / μl；术后第 14天 WBC计数平均值（8.49±3.77） ×109/ L、CD4+T淋巴细胞计数平均值（269±238）个 / μl，术前与术后两组对比，WBC计数与CD4+T淋巴细胞计数差异无统计学意义。

2.3 术后恢复情况及职业暴露

所有的患者外科疾病治愈，切口感染5例，泌尿系感染2例，7例术后不明原因发热超过39℃，给予加强联合抗感染，物理降温治疗后，体温恢复正常。未发生其他并发症和死亡病例。

虽然每次手术都严格按照规范操作程序，仍然有两位医生被缝合针扎伤手，但均未发生HIV感染。

3 讨论

虽然腔镜手术比传统手术创伤小，对机体影响较小，但是对于这类免疫功能低下的人群应该高度重视术前准备：①术前充分讨论：根据CD4+T淋巴细胞水平[2]、手术切口分类、手术分级、机会性感染及器官功能对手术风险评估，制定精确的手术方案。②术前检查：血常规、CD4细胞计数、HIV-RNA载量、生化、电解质、胸片、B超及心电图等常规检查，孕妇包括人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）。HIV-RNA载量较高患者比未检测到病毒载量患者的传染性较大，术后出现并发症的几率高，因此围手术期密切观察患者病情变化，及时诊治临床症状，减少并发症的发生，但HIV-RNA载量值高低并不是决定手术时机的指标。③肠道准备[3]：妇科手术术前1天晚及手术当天早晨给予患者清洁灌肠1次，术前3 d给予患者常规阴道冲洗，准备太早或太少能加重肠道菌群失调，但孕妇及宫外孕患者不做此项准备；泌尿外科和普外（除肠道手术）不做常规肠道准备。④HIV感染可造成体内多种特殊的代谢障碍，HIV感染者常伴低钠血症、低钾血症及高钾血症等多种水电解质平衡紊乱，也影响造血系统，贫血、粒细胞减少。中、老年患者常伴有多种疾病，如高血压、糖尿病、慢性病毒性肝炎及肝功能不全等，对于青年患者，通常各脏器功能较好，并发症少。对于合并各种并发症的患者，术前加强营养支持治疗，纠正电解质紊乱，必要时输血、输白蛋白等措施改善患者机体状况[4]。⑤ 高效逆转录病毒疗法（HAART）治疗是HIV感染最有效的治疗方法[5]：一般用两种核苷逆转录酶抑制剂+一种非核苷逆转录酶抑制剂或一种蛋白酶抑制剂或一种整合酶抑制剂，3 种药物联合用药。根据李征总结的HAART临床指标：CD4+T淋巴细胞＜200个/μl者，行HAART至CD4+T淋巴细胞达200个/μl以上再行手术；CD4+T淋巴细胞200～350个 /μl者，术前 7 d开始行 HAART，术后尽快恢复HAART；CD4+T淋巴细胞＞350个 / μl者不行HAART。⑥对合并结核者，术前口服抗结核治疗[6]；对于CD4+T淋巴细胞低于200个/μl时，要预防性应用磺胺甲基异恶唑和抗真菌药物防治肺孢子菌肺炎和其他真菌感染[7-9]，直至符合手术标准再手术（急诊手术除外）。与麻醉师协商采取适当麻醉方法，一般采用全身麻醉[10-11]。但艾滋病不是急诊手术的绝对禁忌证，做好围手术期的处理，HIV感染者的急诊手术能安全开展[12]。

随着我国HIV流行，患者量的快速增长，越来越多患者有外科疾病且需外科手术治疗，也有得到外科治疗的权利。HIV感染者常免疫功能低下，机会性感染是许多HIV感染者的主要致死原因之一，而感染也是外科手术的主要并发症，加上患者综合抗病能力低下，增加了手术风险，减小手术对机体的影响可大大降低感染风险，而腹腔镜手术作为一种微创方法，是未来手术发展的必然趋势。一般来说，大部分普通外科、泌尿外科及妇科手术腔镜下都能完成。如胆囊切除、阑尾切除术，胃、十二指肠溃疡穿孔修补、疝气修补、结肠切除、脾切除、肾上腺切除，泌尿系结石，前列腺增生、泌尿系肿瘤、卵巢囊肿剥除、宫外孕及子宫切除等，随着腔镜技术的日益完善和腔镜医生操作水平的提高，几乎所有外科手术都能采用这种手术。腔镜手术创伤小、患者术后恢复快、住院时间短、患者术后疼痛轻、盆腔粘连少、美观、治疗效果与开腹手术相同的优势，成为这些患者的首要选择。术前周密的安排手术方案，术中减少出血，缩短手术时间，减少对组织的损伤，对这类患者尤为重要。但对于患者有严重的心、肺、肝、肾功能不全，盆、腹腔巨大的肿块，横隔疝，弥漫性腹膜炎伴肠梗阻及缺乏经验的手术者为手术禁忌证。术后常规头孢三代抗生素与甲硝唑联合预防感染治疗5～7 d，有关文献表明[13-15]呼吸系统机会性感染发生的比例最高，消化系统机会性感染比例第二，常见症状有发热、咳嗽咳痰、乏力及胸闷等，根据感染情况可适当加强抗生素的使用剂量及使用时间；按常规方法处理腹部及会阴部伤口[16-17]；术后3～7 d复查血常规和CD4+T淋巴细胞计数，患者因手术对机体的打击，本院有患者术后出现CD4急剧下降引起爆发性感染，严重危及生命，经积极抢救患者生命体重恢复平稳，无死亡，对于术前CD4+T淋巴细胞200～350个/ μl者，术后尽快行HAART。同时要注意患者水电解质平衡，营养支持治疗，尽快让患者恢复。

艾滋病患者遭受着身体和心理的双重压力，普遍缺乏信心，医护人员应充分理解患者确诊后遭受的心理打击和创伤，加强与患者沟通，同时要保护患者个人隐私，加强隔离，避免遭受外界打击产生过激行为，使其安全、顺利地度过围手术期。但是对术前有比较严重的心理问题的患者，手术指征应该严格把握，不然容易引起不必要的纠纷。

医务人员由于本职工作而接触艾滋病患者或HIV感染者的血液或其他体液称为职业暴露，包括HIV感染者的血液、组织液及其他液体与医务人员的皮肤、黏膜伤口直接接触，或与完整的皮肤接触时间较长或接触面积较大。有感染性的液体包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、羊水及其他被血液污染的液体。为有效防止手术职业暴露，总结如下：①要求所有参加手术的人思想上高度重视，术中注意力集中，医护人员密切配合。②凡是手部、头颈部有伤口的人员不得参加此类手术。③穿洗手术衣后再穿一次性隔离衣裤、帽、脚套、戴一次性双重口罩，戴防护眼罩，穿一次性双层手术衣、靴套。④手术人员必须戴防护面罩或眼罩、避免术中患者的血液或分泌物污染眼睛。⑤ 手术人员戴双层乳胶手套，术中一旦手套破损必须立即更换，并用碘伏或消毒凝胶再次擦手；手术结束检查手套是否完好无损。⑥禁止手持锐器随意走动，尖锐器械用器械盘间接传递。⑦手术中使用特定容器处置被体液污染过的锐器。HIV职业暴露后必须尽早应用抗HIV药物，可将感染HIV的概率降至极小，同时用肥皂水清洗暴露部位，并用清水冲洗，如果皮肤受到损伤时，需立刻从近心端向远心端方向挤压伤口，将损伤部位的血液挤出体外，用清水不断冲洗，且用碘酒或乙醇对伤口进行消毒，28 d内口服至少两种抗病毒药物，同时定期检查体内HIV-Ab[11-12]。医院建立职业暴露预警处理机制，同时及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制中心。

总之，HIV感染患者合并外科疾病需要外科手段治疗的患者越来越多，而且随着校园HIV患者的增加，笔者面临的患者年轻化，针对这一特殊群体越来越需要关注，只要笔者做好术前准备和评估，加强与患者心理疏导，保护患者隐私，创伤小、恢复快的手术手段，减少手术并发症，降低死亡率，减少手术的危险，降低职业暴露的风险，提高艾滋病人的生存质量，从而起到延长艾滋病人生命的作用。

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